| № | Вопросы анкеты | Ответ |
|---|
| 1. | Название знака для товаров и услуг (укажите словесную часть знака) | |
| 1.1. | Транслитерация на кириллицу (если знак подается не в кириллице) | |
| 1.2. | Знак подается и публикуется в цвете (да/нет) | |
| 1.3. | Укажите цвет знака: | |
| 1.4. | Укажите, какое должно быть доменное имя, если целью является регистрация домена в зоне .UA: | |
| 2. | Фамилия заявителя: | |
| | Имя заявителя: | |
| | Отчество заявителя: | |
| 2.1. | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): | |
| 3. | Адрес согласно данным прописки (страна, область, район, город, улица, дом, квартира, индекс) | |
| 4. | Почтовый адрес (страна, область, район, город, улица, дом, квартира, индекс): | |
| 5. | Телефон, факс(постоянно действующий/контактный стационарный): | |
| 6. | Електронный адрес: | |
| 7. | Ідентификационный код физического лица: | |
| 8. | Контактное лицо (ФИО; телефон): | |
| 9. | Перечень товаров и/или услуг, для которых используется или будет использоваться знак:
(например: производство верхней одежды, продажа одежды) |
| | |
| | Прикрепите, пожалуйста, следующие файлы (в удобном для Вас формате): | |
| 1. | Изображение знака: | |
| 2. | Скан-копию 1, 2 страниц паспорта и прописки: | |
| 3. | Дополнительные материалы: | |
| 4. | Дополнительные материалы: | |
| 5. | Дополнительные материалы: | |
| |
Вышеуказанные сведения верны.
Дата 17-12-2009 г.
|
| |
Код подтверждения  |
|