Хондропротекторы в лечении гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа

Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС). Среди населения США насчитывают около 40 млн. больных ОА  [1]. По данным на 2001 год распространённость ОА в Украине составила 2200, заболеваемость – 497 на 100 тысяч населения [2].

Глюкозамина гидрохлорид (ГГ) и хондроитин сульфат (ХС) начали применять для лечения ОА около 20 лет назад [3], был проведен ряд исследований, но дизайн их имел существенные недостатки. И только в последние годы было убедительно показано модифицирующее влияние ГГ и ХС на суставной хрящ [4].  На конгрессе Европейской антиревматической лиги (EULAR) в июне 2003 года  в рекомендации  конгресса  по лечению (ОА) включены ГА и ХИ.

Как известно, сахарный диабет (СД) является одним из факторов риска ОА. При этом производители препарата Артрофлекс рекомендуют соблюдать осторожность при лечении препаратом больных СД.

Препарат Артрофлекс в Украине зарегистрирован с 2003 года и исследований по применению его у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) в нашей стране еще не проводили. В доступной литературе мы также не нашли ответы на следующие вопросы: эффективен ли 6 - недельный курс лечения Артрофлексом в дозе 4 таблетки в сутки; какие параметры максимально изменяются в процессе лечения комбинацией ГГ и ХС; каковы нежелательные лекарственные эффекты; есть ли зависимость между выраженностью противовоспалительного и аналгетического эффекта от исходных параметров пациента и его сопутствующих заболеваний.

Цель исследования: изучить эффективность применения Артрофлекса при ОА коленных суставов у больных СД2.

Материалы и методы.

Критерии включения в исследование.

Возраст – 55 – 75 лет.

Рентгенологически подтверждённый ОА коленных суставов  2 – 3 стадии.

Длительность  заболевания ОА и СД2  не менее 5 лет.

Критерии исключения из исследования.

Ожирение 4 степени (индекс массы тела – ИМТ >40кг/м²).

Системные заболевания соединительной ткани.

В исследовании применяли препарат Артрофлекс, производства фирмы «Terapia S.A.» (Румыния), с содержанием в одной таблетке глюкозамина гидрохлорида – 375 мг и натриевой соли хондроитина сульфата – 265 мг.

Продолжительность исследования – 6 недель.

Доза препарата – 4 табл.  в сутки.

Клиническая характеристика исследуемой группы.

Пациентов для исследования отобрали случайным образом из 49 больных ОА коленных суставов и СД2, находившихся под наблюдением.  Многие из них регулярно принимали ретардную форму диклофенака (Диклотард, 100 мг диклофенака в 1 таблетке.).  Из 18 человек, отобранных для исследования, диклофенак принимали 9 пациентов (средняя доза в неделю – 770 мг). Средний возраст исследуемых - 66±6,19;  из них женщин – 13. Продолжительность заболевания гонартрозом – от 7 до 22 лет, сахарным диабетом – от 5 до17 лет. Ожирение II  и  III степени выявлено у 14 человек. Помимо жалоб на боли в коленных суставах, 11 человек отмечали также боли и дискомфорт в тазобедренных суставах,  8 пациентов страдали от болей в поясничной области, у 6 человек выявили подагрический артрит.

Для диагностики гонартроза использовали критерии Американского колледжа ревматологии  и критерии М.Лекена (ограничение и/или болезненность при пассивном сгибании коленного сустава; сужение щели бедренно - большеберцового или бедренно - надколенникового суставов; остеофиты и/или субхондральный склероз, субхондральные кисты; боли в суставах при нагрузке; утренняя скованность < 30 минут; крепитация в суставах) [5].   Тяжесть функциональных нарушений (по классификации Американского колледжа ревматологии)  у 5 пациентов соответствовала II  классу, у 7 человек -   III классу, у 6 -  IV классу.

Дизайн исследования.

Перед началом приёма Артрофлекса и через 6 недель лечения все пациенты заполняли (при помощи исследователя) вопросник М.Лекена, проходили тест ходьбы на время (15 м), сдавали кровь на клинический анализ, уровень гликемии и уровень мочевой кислоты. 

В течение первой недели лечения пациенты отмечали количество принятых таблеток диклофенака (Диклотард) и измеряли температуру кожи в подколенной ямке (на стороне наибольшей болезненности, перед сном).  То же повторяли и после 6 недель лечения. Таким образом, определение статистической значимости различий проводили в связанных выборках, что увеличило чувствительность статистических критериев. Для расчетов брали среднее значение каждого параметра за неделю.

Также мы применяли визуально-аналоговую шкалу интенсивности боли (visual analogue scale pain intensity,  ВАШ индекс), но тест показал низкую воспроизводимость и в дальнейшем его не использовали. Рентгенография коленных суставов была сделана всем пациентам ранее (в течение 1 – 1,5 лет).

Полученные данные были статистически обработаны при помощи пакета SPSS for Windows 12 (SPSS Inc., USA). Проверку нормальности распределений сравниваемых параметров проводили по критерию Колмогорова—Смирнова. Определяли основные статистические характеристики (уровень вероятности, для которой был построен доверительный интервал – 0,05). Для проверки гипотез о равенстве двух средних в выборках с нормальным распределением использовали парный двухвыборочный t-критерий Стьюдента, в остальных случаях –  знаковый одновыборочный критерий Вилкоксона; при  анализе дихотомических переменных – критерий Мак Немара. Средние значения величин с нормальным распределением представлены в виде M±SD.

Результаты и их обсуждение.

Через 6 недель лечения препаратом Артрофлекс все пациенты отметили улучшение: уменьшились боли в коленных суставах, стало легче ходить.  Индекс Лекена в среднем по группе снизился на 22% (р=0,0001), время ходьбы на 15 м уменьшилось на 10% (р=0,0004),  потребность в НПВП снизилась на 71% (р=0,0074) (Табл. 1). Количество пациентов, вынужденных принимать диклофенак,  снизилось с  9 человек (50%) до 3 (17%).  Различия статистически значимы (р=0,031, тест McNemar для связанных выборок).

Анализ составляющих индекса Лекена показал, что в среднем по группе в наибольшей степени уменьшились: боли при движении (на 48%, р=0,0005) и ночные боли (на 33 %), р=0,02), в меньшей степени -  проблемы при ходьбе по лестнице (на 24%, р=0,0002) (Табл. 1). Незначительно изменились: утренняя скованность, трудности при приседании и ходьбе по неровной поверхности.

Температура кожи в подколенной ямке снизилась  на 3%, но за счет низкой дисперсии параметра различия оказались статистически значимы (р=0,03).  Этот факт мы расцениваем, как признак уменьшения выраженности или исчезновения синовиита коленных суставов в процессе лечения. А, учитывая при этом значительное снижение дозы диклофенака, достигнутые противовоспалительный и аналгетический эффекты  можно расценивать как следствие применения Артрофлекса.

Несколько хуже результаты лечения оказались среди 6 человек с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (555,8±34,75 мкмоль/л) и клиникой подагрического артрита. Индекс Лекена уменьшился  на 9% (р=0,04), изменение времени ходьбы на 15 м было статистически незначимо. У всех этих пациентов было также ожирение II-III степени, но у остальных 8 человек с таким же ожирением результаты были лучше (Табл. 2).

Таблица 1. Основные изучаемые параметры до и после лечения.

Показатель (n=18)		До лечения		Через 6 недель		%
		Среднее	±SD	Среднее	±SD
Индекс Лекена		16,2	4,12	12,7*	3,12	22%
Ночные боли		0,83	0,785	0,55***	0,615	33%
Боли при движении		1,50	0,514	0,77*	0,548	48%
Подъем и спуск по ступенькам		2,27	0,958	1,72*	0,894	24%
Время ходьбы на 15 м, с		24,1	5,78	21,7*	5,67	10%
Температура кожи в подколенной ямке, °С		37,0	0,65	35,7***	0,94	3%
Потребность в НПВП,  табл. в неделю на 1 пациента		3,8	5,21	1,1**	2,11	71%

Примечание. % - степень изменения параметра по сравнению с исходным; * - р< 0,001;  ** - p<0,01; *** - р<0,05.

Таблица 2. Некоторые параметры среди пациентов с ожирением и гиперурикемией

	До лечения		Через 6 недель		%
	Среднее	SD	Среднее	SD
Группа больных с ожирением 2-3 ст., без гиперурикемии, n=8
Индекс Лекена	15,9	3,31	12,1*	2,14	24%
Время ходьбы на 15 м	22,4	5,12	19,3*	5,13	14%
Группа больных с ожирением 2-3 ст. и гиперурикемией, n=6
Индекс Лекена	16,8	2,14	15,3***	2,34	9%
Время ходьбы на 15 м	26,7	6,38	24,9	6,11	7%

Примечание. % - степень изменения параметра по сравнению с исходным;                 * - р< 0,001;  ** - p<0,01; *** - р<0,05.

Известно, что уменьшение боли в суставах под действием НПВП приводит к  расширению двигательного режима и к увеличению нагрузки на сустав, что, в свою очередь, приводит к обострению ОА.  Улучшение самочувствия после курса лечения Артрофлексом также позволило увеличить нагрузку на сустав, но не привело к обострению.

Уровень глюкозы в плазме капиллярной крови за время лечения в среднем по группе практически не изменился (7,03±1,32 мкмоль/л при поступлении и 6,89±1,44 мкмоль/л после лечения).

В начале лечения четверо пациентов жаловались на появление изжоги после приема препарата натощак. Многие отметили ускорение роста ногтей. Помимо улучшения состояния коленных суставов около трети пациентов отметили уменьшение болей в тазобедренных суставах и в поясничной области.

Выводы.

1. Шестинедельный курс лечения препаратом Артрофлекс привел к существенному улучшению состояния больных гонартрозом: уменьшились боли в коленных суставах  и улучшилась их функция. Это улучшение нельзя объяснить режимными мероприятиями, так как пациенты вели привычный для них образ жизни.
2. Препарат оказывает не только аналгетическое, но и противовоспалительное действие, о чем говорит снижение потребности в НПВП, прекращение ночных болей и снижение местной температуры в области суставов.
3. Лечение препаратом Артрофлекс в дозе 4 таблетки в сутки не повлияло на уровень тощаковой гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа.
4. Наименее выраженным эффект от лечения оказался в группе пациентов с гиперурикемией и подагрическим артритом.
5. Курс лечения хорошо перенесли все пациенты.

Литература:

1. Am Fam Physician 2002;65:841-8. Copyright© 2002 American Academy of Family Physicians.)
2. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Шуба Н,М., Борткевич О.П. Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращення.-К., 2002.-С.23-26.)
3. McColl G. Glucosamine for osteoarthritis of the knee. Aust. Prescr.- 2004; Vol. 27.- P.61–63
4. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. . Glucosamine and chondroitin for treatment of osteo-arthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283 (11).-Р.-1469-1475
5. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14.

Источник: Материалы научно-практической конференции «Фундаментальні питання єкспериментальної та кліничної єндокринології» (Четверті Данилевські читання), стр. 113-116, 2005 г.

Переслать материал коллеге:

Похожие статьи:

Версия для печати