МУКОМИЛТ
МУКОМИЛТ [https://mucomilt.com] Сообщить о побочных действиях препарата ОТЧЕТ О ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЯХ × Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, которые представляют интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного средства при его медицинском применении Вы можете загрузить “Отчет о побочных явлениях” в формате .DOC ПЕРЕДАЕТ: Доктор Фармацевт Пациент Другие Ф.И.О.: Адрес: Индекс: Страна: Тел./факс: E-mail: ПАЦИЕНТ: Инициалы: Дата рождения: Вес: Рост: Пол: М Ж Беременность Кормление ПОБОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (НАЗВАНИЕ) Дата возникновения: Время появления после первого использования средства (часов, дней, лет): Длительность реакции: Дата выздоровления: ОПИСАНИЕ СИМПТОМОВ: Интенсивность: Слабая Умеренная Сильная СЕРЬЕЗНОСТЬ: Да Нет Если да, Другие медицински важные явления Врожденные аномалии Необходимость или длительная госпитализация Длительность, значительное отсутствие работоспособности или инвалидность Угроза жизни Угроза жизни Смерть ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НАЗВАНИЕ): Фармацевтическая форма: Доза: Показания: Вид приема: Номер партии: Дозировка Суточная дозировка Шт (мг. г) Количество таблеток в день: Даты лечения Начало: Окончание: Длительность: Прекращено ли лечение? Да Нет Исчезновение реакции после прекращения лечения: Да Нет Продолжение: Да Нет Отсутствие ясной информации: Да Нет Продолжение лечения при уменьшенной дозировке Да Нет Дозировка: Исчезновение реакции после прекращения лечения: Да Нет Продолжение: Да Нет Отсутствие ясной информации: Да Нет Продолжение лечения без изменений Да Нет Повторное начало лечения? Да Нет Возникла ли вновь реакция после повторного назначения: Да Нет Повторного назначения не было или ясная информация отсутствует: Да Нет Корректирующее лечение: Да Нет Какие: СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: Да Нет Неизвестно Если да: Средство Показание Начало лечения (день/месяц/год) Продолжение (да / нет) Окончание лечения (день/месяц/год) Дозировка Комментарии: ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА И ФАКТОРЫ РИСКА: Личная: Семейная: МЕДИЦИНСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ (кровь, рентген, пр.) Да Нет Если да, какие: Результаты: РЕЗУЛЬТАТ: Неизвестен Не доказан Выздоровление через определенное время Указать дату: Выздоровление Указать дату: Продолжение Смерть,связанная с событием Смерть, возможно связанная с событием Смерть,не связанная с событием СВЯЗЬ МЕЖДУ ЛЕКАРСТВОМ И ВОЗНИКШЕЙ РЕАКЦИЕЙ: Исключена Маловероятна Вероятна Возможна Существует Комментарии: Сообщить о побочных действиях препарата ОТЧЕТ О ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЯХ × Карта-сообщение для предоставления пациентом и/или его представителем, организациями, которые представляют интересы пациентов, информации о побочной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного средства при его медицинском применении Вы можете загрузить “Отчет о побочных явлениях” в формате .DOC ПЕРЕДАЕТ: Доктор Фармацевт Пациент Другие Ф.И.О.: Адрес: Индекс: Страна: Тел./факс: E-mail: ПАЦИЕНТ: Инициалы: Дата рождения: Вес: Рост: Пол: М Ж Беременность Кормление ПОБОЧНАЯ РЕАКЦИЯ (НАЗВАНИЕ) Дата возникновения: Время появления после первого использования средства (часов, дней, лет): Длительность реакции: Дата выздоровления: ОПИСАНИЕ СИМПТОМОВ: Интенсивность: Слабая Умеренная Сильная СЕРЬЕЗНОСТЬ: Да Нет Если да, Другие медицински важные явления Врожденные аномалии Необходимость или длительная госпитализация Длительность, значительное отсутствие работоспособности или инвалидность Угроза жизни Угроза жизни Смерть ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НАЗВАНИЕ): Фармацевтическая форма: Доза: Показания: Вид приема: Номер партии: Дозировка Суточная дозировка Шт (мг. г) Количество таблеток в день: Даты лечения Начало: Окончание: Длительность: Прекращено ли лечение? Да Нет Исчезновение реакции после прекращения лечения: Да Нет Продолжение: Да Нет Отсутствие ясной информации: Да Нет Продолжение лечения при уменьшенной дозировке Да Нет Дозировка: Исчезновение реакции после прекращения лечения: Да Нет Продолжение: Да Нет Отсутствие ясной информации: Да Нет Продолжение лечения без изменений Да Нет Повторное начало лечения? Да Нет Возникла ли вновь реакция после повторного назначения: Да Нет Повторного назначения не было или ясная информация отсутствует: Да Нет Корректирующее лечение: Да Нет Какие: СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: Да Нет Неизвестно Если да: Средство Показание Начало лечения (день/месяц/год) Продолжение (да / нет) Окончание лечения (день/месяц/год) Дозировка Комментарии: ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА И ФАКТОРЫ РИСКА: Личная: Семейная: МЕДИЦИНСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ (кровь, рентген, пр.) Да Нет Если да, какие: Результаты: РЕЗУЛЬТАТ: Неизвестен Не доказан Выздоровление через определенное время Указать дату: Выздоровление Указать дату: Продолжение Смерть,связанная с событием Смерть, возможно связанная с событием Смерть,не связанная с событием СВЯЗЬ МЕЖДУ ЛЕКАРСТВОМ И ВОЗНИКШЕЙ РЕАКЦИЕЙ: Исключена Маловероятна Вероятна Возможна Существует Комментарии: Menu Главная Для пациентов Болезни органов дыхания и их проявления Как правильно лечить кашель? Задайте вопрос специалисту Для специалистов Мукомилт – физиологический подход в лечении болезней органов дыхания Инструкция по медицинскому применению препарата Мукомилт Публикации и дайджесты О компании О компании История Миссия и ценности Контакты БЛИЖЕ К ПАЦИЕНТУ МУКОМИЛТ физиологический подход в лечении болезней органов дыхания Подробнее Для пациентов Болезни органов дыхания и их проявления Подробнее ... Как правильно лечить кашель? Подробнее ... Задайте свой вопрос специалисту Для специалистов Мукомилт - физиологический подход в лечении болезней органов дыхания Подробнее ... Инструкция по медицинскому применению препарата Мукомилт Подробнее ... Публикации Подробнее ... UNITED KINGDOM Miltonia Health Science Ltd Registered office: Brosnan House, Suite 2b, 175 Darkes Lane, Potters Bar EN6 1BW, United Kingdom Physical Address: 107-111 Fleet Street London, EC4A 2AB, United Kingdom Tel: +44 7509770054 office@miltonia-hs.com www.miltonia-hs.com UKRAINE Miltonia Orthopedia LLC. Registered office: 30 Belarusskya street Kiev, 04050, Ukraine Physical Address: 64 Yuriia Lytvynskoho str., off. 149, Kiev, 02099, Ukraine Tel: +38 044 566 00 56 office@miltonia.ua www.miltonia-ortho.ua INDIA Miltonia Health Science Private Limited Registered office: 175, 4th main road, AGS colony Velachery, Chennai 600041, India Tel: +919962137546 office@miltonia.in www.miltonia.in MAURITIUS Miltonia Health Science No 5 President John Kennedy Street, 3rd Floor Rogers House PORT LOUIS, Mauritius Tel: +230 203 1158 office@miltonia-hs.com www.miltonia-hs.com © 2016 - 2024 Miltonia Health Science. All rights reserved Premium Addons Информация, содержащаяся в этом разделе сайта, предназначена только для медицинских работников. × Нажмите “Да” если вы являетесь дипломированным медицинским работником, чтобы продолжить. Если вы не являетесь дипломированным медицинским работником, пожалуйста, нажмите “Нет” , чтобы вернуться к общедоступным разделам сайта. Да Нет Premium Addons ЗАДАЙТЕ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ × Имя* E-mail* Тема Сообщение