ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Контактні дані

Прізвище

Ім'я

По-батькові

Поліс №

Компанія страхувальник

Телефон

Регіон

Насселенний пункт

Адреса(поштовий індекс, область, місто, район, село, вулиця, номер будинку, номер квартири)

Дані по виплаті

Заявлена сума до виплати, грн.

Вид послуг

Скан-копія Заяви на відшкодування

Завантажте скан-копію

Виберіть файл

Файл не вибрано

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Документи

Ідентифікаційний номер застрахованої особи (ІПН)(в тому числі для дітей)

Завантажте копію ІПН

Виберіть файл

Файл не вибрано

Ідентифікаційний номер отримувача платежу (ІПН)

Завантажте копію ІПН

Виберіть файл

Файл не вибрано

Копія свідоцтва про народження
(обов'язково у разі отримання відшкодування на дитину)

Виберіть файл

Файл не вибрано

Нотаріально засвідчене Доручення
Обов'язково у разі отримання відшкодування третьою особою

Завантажте копію Доручення

Виберіть файл

Файл не вибрано

Медичний висновок
(виписка, довідка, заключення, епікріз, рецепт, акт про надані медичні послуги)із зазначенням клінічного діагнозу,проведеного лікування,рекомендацій лікаря, завірений підписом та печаткою лікаря та ЛПЗ.

Виберіть файл

Файл не вибрано

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Фінансові документи (виберіть необхідне):

Фіскальний чек

Товарний чек (за відсутності у фіскальному чекові назви медикаментів чи послуг)

Квитанція про сплату послуги

Якщо послуга надана приватним підприємцем, ФОП:

Копія ліцензії на провадження медичної практики

Копія витягу з реєстру платників податку

Дякуємо за Ваше звернення.

Вашу заяву успішно відправлено.

← Назад

Страхування

на випадок хвороби

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Контактні дані

Дані по виплаті

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Документи

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Фінансові документи (виберіть необхідне):

Якщо послуга надана приватним підприємцем, ФОП:

Дякуємо за Ваше звернення.

ПРОВІДНА

БУДЕМО НА ЗВ'ЯЗКУ