Анкета-направлення на лабораторне тестування особи
0-800-302-200 [tel:0800302200] Безкоштовно з телефонів на території України Анкета-направлення на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19 (згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати регіональний лабораторний центр МОЗ України про даний випадок. Форма такого повідомлення містить дані людини з анкети-направленя) Оберіть потрібні аналізи та спосіб отримання біологічних зразків для дослідженнь. Чи є у Вас в даний час хоча б один із симптомів гострої респіраторної інфекції? (підвищення температури тіла від 37,5°C і вище, кашель, задишка, біль в горлі, нежить, слабкість, головний біль) * Так Ні Дайте відповідь на питання У зв’язку з наявністю симптомів гострої респіраторної інфекції Вам рекомендовано залишатися вдома. Зверніться до свого сімейного лікаря. Для тестування є можливість скористатися послугою «Забір біоматеріалу вдома» в містах: Дніпро, Кривий Ріг, Одеса, Харків, Черкаси, Миргород, Херсон, Кременчук, Кам'янське, Полтава, Біла Церква, Чернігів, Бердичів, Конотоп, Умань, Вінниця, Суми. Ми робимо все можливе, щоб запобігти поширенню коронавірусної інфекції. Тому у відділеннях забору біологічного матеріалу ІНВІТРО приймаємо лише пацієнтів при відсутності в них ознак гострої респіраторної інфекції. Чи плануєте ви скористатися послугою «Забір біоматеріалу вдома», вартість якої від 170грн? * Так Ні Дайте відповідь на питання Ми змушені відмовити вам у послузі. Якщо залишились питання - подзвоніть нам на гарячу лінію за тел. 0-800-50-90-90 (безкоштовно на території України). Оберіть потрібне лабораторне дослідження: * Виявлення РНК коронавірусу SARS-CoV-2 в мазку слизової носоглотки і ротоглотки (змішаний мазок) (якісний) 900грн Антитіла до коронавірусу SARS-CoV-2 (нуклеокапсідного білку), IgM, Ебботт (Anti-SARS-CoV-2 (nucleocapsid protein), IgM, Abbott) 200грн Антитіла до RBD домену спайкового (S) білку SARS-CoV-2, IgG (кількісний) 450грн Антиген коронавірусу SARS-CoV-2 (швидкий тест) 650грн Комплект досліджень "Діагностика COVID-19": Антитіла до RBD домену спайкового (s) білку SARS-CoV-2, IgG РНК SARS-CoV-2 (ПЛР) Антитіла классу IgM до коронавірусу SARS-CoV-2, технологія Abbott 1250грн Оберіть необхідні тести Оберіть, де у вас будуть брати тест: * Забір біоматеріалу вдома (вартість виклику від 170грн) Забір біоматеріалу у відділенні забору біоматеріалу ІНВІТРО Вкажіть, де у вас будуть брати тест Оберіть місто де ви плануєте здати аналіз: * Дніпро Кременчук Кривий Ріг Миколаїв Миргород Одеса Черкаси Харків Херсон Оберіть відділення забору біоматеріалу ІНВІТРО Відділення забору біоматеріалу ІНВІТРО: * м. Біла Церква, бульвар Олександрійський, будинок 99 м. Бердичів, вулиця Житомирська, будинок 43 м. Вінниця, вул. Зодчих, 18/171 м. Дніпро, бульвар Слави, будинок 8, приміщення 442 м. Дніпро, бульвар Слави, будинок 9, приміщення 1 м. Дніпро, вул. Батумська, 13 м. Дніпро, вул. Панікахи, 53 м. Дніпро, вул. Святослава Хороброго, 38 м. Дніпро, вулиця 20-річчя Перемоги, будинок 12 м. Дніпро, вулиця Ближня, будинок 31 м. Дніпро, вулиця Велика Діївська, будинок 40Б м. Дніпро, вулиця Висоцького, будинок 2а м. Дніпро, вулиця Калинова, будинок 70, приміщення 38 м. Дніпро, вулиця Липнева, будинок 30 м. Дніпро, вулиця Привокзальна, будинок 4, приміщення 2 м. Дніпро, вулиця Робоча, будинок 160, секція 3, приміщення XI м. Дніпро, вулиця Титова, будинок 29-Л м. Дніпро, Донецьке шосе, 2Ж м. Дніпро, площа Соборна, будинок 14-Д м. Дніпро, провулок Парусний, 10 м. Дніпро, провулок Фестивальний, 1 м. Дніпро, проспект Богдана Хмельницького, будинок 114, приміщення 43-44 м. Дніпро, проспект Гагаріна, будинок 171, приміщення 63 м. Дніпро, проспект Гагаріна, будинок 31 м. Дніпро, проспект Миру, будинок 35, к. 3 м. Дніпро, проспект О Поля, буд. 1/9, приміщення 101 м. Дніпро, проспект Слобожанський, 87 м. Дніпро, проспект Слобожанський, будинок 1, приміщення 2 м. Жовті Води, вул. Кропоткіна, будинок 16 м. Кам’янське, бульвар Будівельників, будинок 31 м. Кам’янське, проспект Конституції,21 м. Кам’янське, проспект Свободи, будинок 59, приміщення 1-2 м. Конотоп, площа Миру, будинок 1 м. Краматорськ, вулиця Марата, будинок 12 м. Кременчуг, вул. Вадима Бойко 7А м. Кременчуг, вул. Лесі Українки, 57 м. Кременчук, вулиця Першотравнева, будинок 39 м. Кривий Ріг, вул. Володимира Великого, 30, прим. 2 м. Кривий Ріг, вул. Доватора, 2 м. Кривий Ріг, вул. Мусоргського, 27 м. Кривий Ріг, площа Визволення, будинок 3, приміщення № 13 м. Кривий Ріг, пр-кт Перемоги, 37В м. Кривий Ріг, пр. Миру, 37 м. Кривий Ріг, проспект Металургів, будинок 15, приміщення 65 м. Кривий Ріг, проспект Південний, будинок 27, приміщення 33 м. Кропивницький (Кіровоград), вулиця Велика Перспективна, будинок 12 м. Маріуполь, проспект Миру, будинок 66/39, приміщення 97 м. Миколаїв, проспект Миру,будинок 1-Б м. Миколаїв, вулиця Озерна, будинок 13Г/2 м. Миколаїв, проспект Богоявленський, будинок 317 м. Миколаїв, проспект Центральний, будинок 26-Б/2 м. Миргород, вулиця Гоголя, будинок 90-б м. Нікополь, проспект Трубників, будинок 30 м. Новомосковськ, вулиця Гетьманська, будинок 35/4 м. Одеса, вулиця Льва Толстого, будинок 14 м. Одеса, вулиця Академіка Корольова, будинок 63 м. Одеса, вулиця Академіка Філатова, будинок 41, приміщення 101 м. Одеса, проспект Добровольського, будинок 109-А м. Олександрія, проспект Соборний, будинок 98 м. Павлоград, вулиця Центральна, будинок 90/к-2 м. Покров, вул. Героїв України, 13А м. Полтава, вул. Івана Мазепи, 20 м. Полтава, вул. Олександра Бедного, 16 м. Полтава, вул. Пушкіна, 145 м. Світловодськ, вулиця Героїв України, будинок 108-б, кімната 65 м. Суми, вулиця Леваневського, будинок 28 м. Суми, вулиця Інтернаціоналістів, будинок 10 м. Умань, вулиця Європейська, будинок 46 м. Харків, вулиця Героїв Праці, будинок 20/321 м. Харків, вулиця Сумська, будинок 67 м. Харків, проспект Людвіга Свободи, будинок 31 м. Харків, проспект Науки, будинок 27 м. Херсон, провулок Козацький, будинок 10 м. Черкаси, бульвар Шевченка, будинок 241 м. Черкаси, вулиця 30-річчя Перемоги, будинок 22 м. Чернігів, вулиця 1-го Травня, будинок 161 м. Чернігів, вулиця Івана Мазепи (Щорса), будинок 2/6 смт Царичанка, вул. Царичанська, буд. 134А Оберіть відділення забору біоматеріалу ІНВІТРО Дані особи, що проходить тестування ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця) Прізвище: * Введіть прізвище Ім'я: * Введіть ім'я По батькові: * Введіть ім'я по батькові Дата народження * День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Місяць Січень Лютий Березень Квітень Травень Червень Липень Серпень Вересень Жовтень Листопад Грудень Рік 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 Введіть дату народження Вік (повна кількість років): * Введіть ваш вік Стать: * Чоловіча Жіноча Оберіть стать Для реєстрації результатів дослідження в програмі «Дій вдома» вказаний номер телефону та e-mail має збігатися з даними, що використовувалися при реєстрації в програмі. Телефон: * Введіть ваш телефон Неправильний номер телефону E-mail: * Введіть ваш E-mail Неправильний E-mail Адреса проживання Країна: * Введіть країну Область: * Вінницька Волинська Дніпропетровська Донецька Житомирська Закарпатська Запорізька Івано-Франківська Київська Кіровоградська Луганська Львівська Миколаївська Одеська Полтавська Рівненська Сумська Тернопільська Харківська Херсонська Хмельницька Черкаська Чернівецька Чернігівська Оберіть область Населений пункт: * Введіть населений пункт Вулиця: * Введіть вулицю Номер будинку: * Введіть номер будинку Квартира: Введіть квартиру Місце роботи, навчання, дитячого закладу Тип організації: * Робота Дитячий заклад Навчальний заклад Пенсіонер Приватний підприємець Не працюю Інше (неорганізоване дитяче населення) Оберіть місце роботи Назва організації: * Введіть назву організації Адреса організації: * Введіть адрес організаціі Переклад результатів тестування на англійську мову? * (додатково 66 грн. до вартості досліджень) Так Ні Вкажіть, чи перекладати результатів тестування на англійську мову? First name (як у закордонному паспорті): * Введіть First name Last name (як у закордонному паспорті): * Введіть Last name Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2 * Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома». Так Ні Вкажіть, чи перебували у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2 Країна: * Введіть країну перебування Дата повернення: * День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Місяць Січень Лютий Березень Квітень Травень Червень Липень Серпень Вересень Жовтень Листопад Грудень Рік 2021 2020 2019 Введіть дату повернення Чи потрібна передача Ваших результатів аналізів у мобільний додаток «Дій вдома»? * Так Ні Чи э у вас реєстрація у програмі «Дій вдома» Контактний телефон, зазначений в мобільному додатку "Дій вдома": * Введіть телефон, зазначений в мобільному додатку "Дій вдома" Неправильний номер телефону Клінічні дані Причина тестування: * Профілактичне тестування (відсутність симптомів ГРВІ та контактів з хворими на COVID-19) Контакт з людиною, в якої підтверджено COVID-19 Симптоми ГРВІ Вкажіть причину тестування Дата початку захворювання * День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Місяць Січень Лютий Березень Квітень Травень Червень Липень Серпень Вересень Жовтень Листопад Грудень Рік 2021 2020 Введіть початку захворювання Інформація про медичну установу та лікаря, що направив на лабораторне дослідження Самозвернення? * Так Ні Вкажіть, чи здавали раніше аналіз на COVID-19? ПІБ лікаря, що направив на дослідження: * Введіть ПІБ лікаря, що направив на дослідження Назва лікувальної установи: * Введіть назву лікувальної установи Адреса лікувальної установи: * Введіть адресу лікувальної установи Телефон установи / лікаря: Введіть телефон установи / лікаря Неправильный номер телефона Згоден з умовами використання та обробки персональних даних , а також даю згоду пацієнта на отримання послуг, у тому числі на умовах аутсорсингу. Вам необхідно ознайомитись і погодитись з умовами використання та обробки персональних даних Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю. Ознайомтесь і приміть згоду, що повідомлені про стандарти медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)» Я, підтверджую, що: - перед проведенням процедури взяття біологічного матеріалу, представник ТОВ «ІНВІТРО» надав мені повну та достовірну інформацію щодо замовленого мною дослідження, зміст якої розумію; - попереджений, про необхідність звернутися до сімейного лікаря у разі отримання позитивного результату дослідження, а також у випадку, якщо отриманий результат не відповідає клінічним даним стану здоров’я для вирішення питання щодо подальших дій. Достовірність вказаних мною персональних даних підтверджую. Підтвердіть достовірність вказанних даних Відправити × Умови використання та обробки персональних даних Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю. Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю. Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.