Б. В. Фущич, О. Л. Суворов
Юридична служба ТОВ «Консорис», м. Київ
Опубліковано: "Жіночий лікар". 2017; №5(73): С. 50–54.
Лікарська діяльність відрізняється від будь-якої іншої;
вона включає в себе багато специфічних елементів, властивих лише їй.
Помістити лікарську діяльність з усіма її специфічними особливостями
в юридичні форми, загальні для усіх громадян, майже неможливо.
В. А. Рожановський
Щохвилини лікар ризикує перетворитися з особи, яка надає медичну допомогу на ту, яка потребує допомоги юридичної. Найгірше, коли над медиком нависає загроза звинувачення у кримінальному злочині, коли лікар потребує фахової юридичної допомоги, щоб звинувачення не перетворилося на реальний вирок.
У пологовому будинку одного з обласних центрів сталася саме така трагічна історія. Суд постановив визнати винним лікаря акушера-гінеколога, завідувача відділення з понад 30-річним стажем і вищою кваліфікаційною категорією у пред’явленому йому обвинуваченні у вчиненні злочину, передбаченого ч. 2 ст. 140 Кримінального Кодексу України, та призначити йому покарання у вигляді двох років позбавлення волі, з позбавленням права займатися лікарською діяльністю строком на два роки. Так одна історія пологів стала трагедією для лікаря, пацієнтки і завдала неприємностей усьому медичному колективу.
Нижче наводимо детальний аналіз цієї справи, сподіваючись, що це допоможе здобути певні уроки з цієї реальної історії й уникнути помилок при виникненні спорів з пацієнтами. Звертаємо вашу увагу на те, що аналіз справи № 750/10408/15-к здійснювався на основі даних вироку суду, що є загальнодоступним у Єдиному державному реєстрі судових рішень України.
Не будучи безпосередніми свідками й учасниками історії, ми спробуємо провести реконструкцію подій, опираючись на доступні матеріали судового засідання, що серед іншого містять також і показання безпосередніх учасників. Аби читачу було легше відчути хронологію, ми розділимо свідчення учасників на частини і викладемо їх у порядку, що відображає перебіг подій аж до смерті внутрішньоутробної дитини і подальшого суду над лікарем.
Частина 1. Госпіталізація
Зі слів пацієнтки (потерпілої). Перебіг її вагітності був нормальним, без ускладнень. Завідувачку пологoвого відділення (засуджену) їй порекомендували знайомі. До госпіталізації вона одного разу зустрічалася із засудженою. Під час цієї зустрічі остання повідомила, що вести пологи буде саме вона. Згодом потерпіла звернулася до вищезазначеного лікаря зі скаргами на виділення зі статевих шляхів водянистого характеру. Її оглянула засуджена, після чого жінку госпіталізували до пологового відділення. Підтікання навколоплідних вод виявлено не було. Засуджена сказала: якщо за ніч не відійдуть води і не почнуться перейми, то потерпілу переведуть до відділення патології вагітних. Було призначено аналіз на виявлення підтікання навколоплідних вод. За дві години медсестра повідомила, що за результатами аналізу підтікання вод не виявлено.
Зі свідчень завідувача відділення (засудженої). До відділення звернулася пацієнтка зі скаргами на рясні водянисті виділення з піхви. Вона оглянула вагітну в присутності інших лікарів. При первинному огляді підтікання навколоплідних вод не виявлено. Не виключаючи ймовірності патології, а саме високого надриву плідного міхура, було прийнято рішення залишити пацієнтку у стаціонарі.
Зі свідчень лікаря пологового відділення (свідка). За дорученням завідувача, вона, як черговий лікар, поспілкувалася з пацієнткою, зібрала в неї анамнез, оформила історію пологів, а також взяла мазок на наявність навколоплідних вод. У мазку навколоплідних вод виявлено не було, а жінку було залишено під наглядом у пологовому відділенні на ніч.
Частина 2. Родозбудження
Зі слів пацієнтки (потерпілої). Вже наступного дня завідувач повідомила потерпілій, що сьогодні вона буде народжувати. Вагітну направили на ультразвукове дослідження (УЗД), яке не виявило жодної патології. За деякий час завідувач попросила потерпілу показати підкладну пелюшку. На ній не було жодних виділень (так вважає сама пацієнтка). Через невеликий проміжок часу до відділення приїхав чоловік потерпілої і весь час перебував разом з нею у палаті, оскільки пологи були партнерськими. За словами жінки, при вагінальному дослідженні завідувач проколола навколоплідний міхур. Це потерпіла зрозуміла зі змісту розмови засудженої з лікарями. За п’ять хвилин їй поставили крапельницю з окситоцином, щоб стимулювати пологову діяльність, а ще за деякий час до палати зайшла лікар пологового відділення (свідок), збільшила подачу крапель окситоцину і вийшла. Після цього в потерпілої розпочалися активні перейми.
Зі свідчень завідувача відділення (засудженої). Повторний огляд пацієнтки наступного дня також не виявив підтікання навколоплідних вод. Засуджена планувала перевести жінку до відділення патології вагітних після проведення УЗД, яке не виявило жодних відхилень з боку плода і плаценти. Завідувач повідомила про це пацієнтку та попросила її показати підкладну пелюшку. Зі слів завідуюча, на пелюшці було виявлено декілька мокрих плям, що дало змогу запідозрити високий надрив плідного міхура. Під час повторного вагінального обстеження спостерігалося підтікання навколоплідних вод, шийка — зріла, на передлеглій частині — натягнуті оболонки плідного міхура. Засуджена зняла їх інструментально. Завідувач вважала, що затягувати з пологами немає жодного сенсу, оскільки мало місце допологове вилиття навколоплідних вод. Тому жінці поставили крапельницю з розчином окситоцину, щоб викликати пологову діяльність. Підтвердження вказаного діагнозу лабораторними методами дослідження не здійснювалося. Завідувач обирає активну тактику ведення пологів.
Після цього до відділення поступила інша пацієнтка, що заслуговувала на увагу, і засуджена, залишивши потерпілу під наглядом лікаря пологового відділення (свідок), відлучилася на операцію на три години.
Зі свідчень лікаря пологового відділення (свідка). Наступного дня лікар пологового відділення разом із засудженою проводила повторний огляд пацієнтки. Завідувач сказала, що вона чітко переконана у підтіканні навколоплідних вод, і тому потрібно зняти плідні оболонки. Лікар підкреслює, що особисто не бачила підтікання навколоплідних вод, як і не бачила, чи знімала оболонки плідного міхура, чи робила амніотомію завідувач. Після цього була підключена крапельниця з окситоцином. Потім лікар пологового відділення (свідок) за вказівкою завідувача відділення здійснювала вислуховування серцебиття плода та слідкувала за пологовою діяльністю потерпілої.
Частина 3. Пологи
Зі слів пацієнтки (потерпілої). На запитання лікаря пологового відділення щодо інтервалу переймів, потерпіла відповіла, що не може їх порахувати, її турбує нестерпний біль, і вона просить щоб їй зробили спінальну анестезію. Лікар відділення передала це засудженій, і за деякий час та зайшла до палати з іншими лікарями. Потерпіла повідомила, що в неї паморочиться в голові, й їй дали якусь пігулку. Потім завідувач дозволила здійснити спінальну анестезію.
Зі свідчень лікаря пологового відділення (свідка). Після того, як пацієнтка почала скаржитися на сильний біль, вона пішла до завідувача відділення, щоб узгодити питання щодо проведення анестезії. Завідувач відповіла, що після завершення операції сама огляне роділлю й прийме відповідне рішення. Після огляду потерпілої завідувач доручила черговому лікарю викликати анестезіолога для проведення анестезії і стежити за серцебиттям плода.
Зі свідчень завідувача пологового відділення (засудженої). Після операції, повторно оглянувши роділлю, завідувач сказала останній, що все добре, і дозволила проводити епідуральну анестезію. Після чого засуджена знову залишила потерпілу під наглядом лікаря пологового відділення та пішла заповнювати історію хвороби раніше прооперованої пацієнтки.
Частина 4. Результат
Зі слів пацієнтки (потерпілої) та її чоловіка. Згодом до палати знову зайшла лікар відділення і почала вислуховувати серцебиття дитини, після чого «підняла очі і мовчала». Потерпіла почала хвилюватися та запитувати, що сталося. На це лікар відділення відповіла, що все добре, і попросила чоловіка покликати засуджену. Сама тим часом здійснила вагінальне дослідження. За п’ять хвилин, після появи завідувача, лікар повідомила її, що в потерпілої випали петлі пуповини. Засуджена запитала, чи втримує лікар передлеглу частину плода, на що лікар відповіла ствердно. Засуджена наказала готувати операційну, і жінку повезли до операційної зали. Пацієнтка та її чоловік вказують, що лікар відділення прослуховувала серцебиття плода десь раз на 30−40 хвилин.
Зі свідчень лікаря пологового відділення (свідка). Прослухавши серцебиття плода після проведення анестезії, лікар виявила, що частота ударів сягає 90−70 за хвилину. Зі слів лікаря, нею невідкладно була перекрита крапельниця та проведено вагінальне дослідження, оскільки це показано у випадку виявлення дистресу плода. Під час огляду вона виявила випадіння петель пуповини і здійснювала утримування голівки плода для уникнення перетискання пуповини. Лікар попросила чоловіка роділлі покликати засуджену. Остання з’явилася за декілька хвилин, вислухала серцебиття плода і повідомила анестезіологу, що потрібно готувати операційну. Потерпілу транспортували до операційної. Від моменту виявлення випадіння петель пуповини до введення пацієнтки в наркоз лікар відділення утримувала голівку плода для попередження перетискання пуповини. Лікар зазначає, що не вела пологи у потерпілої і всі маніпуляції здійснювала виключно за вказівкою завідувача відділення.
Зі свідчень завідувача пологового відділення (засудженої). Вже ознайомившись з матеріалами справи, вона зрозуміла, що після того, як вона пішла заповнювати історію хвороби, лікар відділення провела вагінальний огляд потерпілої, після чого випали петлі пуповини. Навіщо лікар здійснила вагінальне дослідження, їй не відомо. Після цього її покликав чоловік потерпілої. На думку засудженої, лікар відділення намагалася заправити пуповину, що було грубою помилкою. Потерпілу перевели до операційної, під час кесаревого розтину було вилучено мертву дитину. Засуджена вважає, що саме вагінальний огляд, здійснений лікарем відділення, призвів до випадіння петель пуповини.
Отже, результатом пологів стало народження шляхом кесаревого розтину мертвої дитини, загибель якої настала в результаті інтранатальної асфіксії через перетискання петель пуповини і дистрес плода.
Тут ідеться не просто про переконання колег, а про точку зору фахівців, чия думка має стати відправною точкою для вироку суду.
Всі експерти погодилися у тому, що безпосередньою причиною асфіксії і загибелі дитини стало перетискання петель пуповини. Проте важливими є й інші питання, а саме:
1) могли чи ні дії лікарів (і кого персонально), призвести до випадіння і перетискання петель пуповини?
2) чи може йтися про те, що попередні дії лікарів гарантовано призведуть до випадіння петель пуповини?
3) чи можна було відвернути смерть дитини після того, як сталося випадіння петель пуповини?
Слід зазначити, що були проведені дві комісійні судово-медичні експертизи. Перша — 2015 року, повторна — 2016-го, в іншому експертному складі. В рамках цієї відносно короткої статті ми не можемо навести повний текст обох документів, але звертаємо вашу увагу на одну, але вагому розбіжність в них.
Так, первинна експертиза від 2015 року зазначає, що зняття оболонок плідного міхура не могло призвести до випадіння петель пуповини і дистресу плода. Повторна експертиза, від 2016 року, навпаки, вказує, що зняття оболонок могло призвести до вищезазначених наслідків. Така принципова відмінність двох комісійних експертиз викликає певні сумніви стосовно принаймні однієї з них.
Оскільки рішення суду ґрунтувалося на висновках саме повторної комісійної судово-медичної експертизи (№ 48, 49/16 від 27.05.2016 р.), то наводимо фрагмент її висновків.
Отже, комісія експертів зокрема встановила:
• обвинувачена є відповідальною за надання медичної допомоги потерпілій від моменту її госпіталізації та під час пологів;
• смерть плода настала у ІІ періоді пологів унаслідок інтранатальної асфіксії від гострого порушення плодово-плацентарного кровообігу, зумовленого тромбозом вени пуповини, що виник після випадіння та стискання петель;
• до дистресу плода та випадіння петель пуповини під час пологів могло призвести зняття оболонок плідного міхура, амніотомія та введення окситоцину, як кожне окремо, так і в своїй сукупності;
• не втручання лікарів у перебіг пологів (не введення окситоцину, не прокол плідного міхура чи не зняття плідних оболонок) дозволило б уникнути дистресу плода та випадіння петель пуповини;
• відсутність запису про виконання будь-яких маніпуляцій при вагінальному огляді потерпілої в історії пологів не дозволяє встановити, яку саме маніпуляцію та коли було проведено лікарем;
• в історії пологів відсутні дані про призначення та проведення такого заходу, як введення окситоцину для родозбудження, що не дозволяє встановити не тільки час призначення цього лікарського препарату, а й об’єм, швидкість, тривалість його введення, реакцію роділлі на його введення;
• в історії пологів відсутні показання для стимуляції пологової діяльності потерпілої окситоцином, для зняття оболонок або амніотомії;
• діагноз «допологове відходження навколоплідних вод», встановлений потерпілій, не підтверджується даними лабораторного дослідження;
• дотримання вимог наказу №624 від 03.11.2008 року та вимог Клінічного протоколу «Дистрес плода при вагітності та під час пологів», затвердженого наказом МОЗ України від 27.12.2006 року № 900, дозволило б своєчасно діагностувати випадіння петель пуповини та дистрес плода і запобігти настанню смерті дитини;
• у дитини потерпілої вроджені вади не були виявлені, дитина була доношеною (зрілою) та життєздатною, тобто з боку дитини були відсутні чинники, що могли б упливати на перебіг чи результат пологів;
• пологи повинні були мати фізіологічний перебіг;
• вагітність у потерпілої мала неускладнений перебіг, а діагноз «підтікання навколоплідних вод» не був підтверджений лабораторними методами дослідження;
• в медичній документації наявні розбіжності даних, що не дозволяє встановити, коли саме сталося вилиття навколоплідних вод у потерпілої та викликає сумнів у достовірності даних, вказаних у наданій історії пологів.
Обвинувачення висунуло доводи, відповідно до яких завідувач відділення не провела вчасного, як того вимагає відповідний протокол, прослуховування серцебиття плода, що не дозволило оперативно надати необхідну медичну допомогу та, відповідно, запобігти тяжким наслідкам. Таким чином було порушено посадову інструкцію завідувача пологового відділення і галузеві нормативно-правові акти у сфері охорони здоров’я (клінічні протоколи). Лікаря звинувачено у смерті дитини за ч. 2 ст. 140 Кримінального кодексу (КК) України — «Невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов’язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього».
Одразу хочемо сказати, що тактика, обрана адвокатами засудженої може видатися читачу, як і нам, дещо дивною. Проте варто розуміти та усвідомлювати, що нам достеменно не відомі всі реальні нюанси справи. Наприклад, не можна виключати, що прокуратура могла здійснювати певний тиск з метою отримання пояснень на користь сторони обвинувачення. Такі ускладнення могли виникнути за результатами допитів прокуратурою як засудженої, так і працівників пологового будинку. Подібні бесіди (а реально — допити) на практиці часто відбуваються без присутності адвокатів, а лікарі, будучи впевненими у свої правоті, часто непомітно для самих себе встигають «наговорити» собі на статтю. Після таких «розмов» і складання «конспектів», що швидко перетворюються на протоколи або й на звинувачення, простір для маневру прокурорів значно збільшується, а для захисту, відповідно, зменшується чи взагалі зникає. Тут варто зазначити, що відповідно до кримінально-процесуального кодексу, право на присутність адвоката при допиті особи як свідка прямо не передбачена, проте в рішенні Конституційного суду є роз’яснення, що передбачають право будь-якої особи на правовий захист, навіть коли остання перебуває у статусі свідка.
Зважаючи на вищенаведене, в цьому розділі ми наводимо аналіз тактики захисту, розуміючи, що його можливості, ймовірно, були досить обмеженими. Отже, розглянемо лише два основних аргументи захисту, висунуті у процесі судового засідання.
Аргумент 1. Немає людини — немає злочину
Оскільки об’єктом інкримінованого злочину є життя та здоров’я неповнолітнього, то захист намагався спиратися на те, що нового життя ще не виникло, оскільки дитина не народилася живою, а тому не мала статусу «неповнолітній». Проте таку позицію довести не вдалося.
Загалом, у теорії кримінального права початком життя прийнято вважати початок фізіологічних пологів, проте це питання є одним з найбільш дискусійних серед науковців (детальніше про аналіз цього питання читайте у викладенні автора Л. Пискун у цьому ж номері «Жіночого лікаря»).
Аргумент 2. Завідувач пологового відділення — посада адміністративна, тому обвинувачена не може нести відповідальність як медик
Захист намагався довести, що відсутній суб’єкт злочину, оскільки посада завідувача адміністративна і не належить до медичних чи фармацевтичних працівників, а тому обвинувачена не може нести відповідальність за ч. 2 ст. 140 КК. На наш погляд, доводити таку обставину було досить складно, оскільки відомо, що в обвинуваченої є диплом лікаря та посвідчення «Про присвоєння вищої категорії за спеціальністю «акушерство та гінекологія».
Крім того суд також зазначив, що згідно з посадовою інструкцією на обвинувачену були покладені і лікарські обов’язки, а саме:
• забезпечення надання якісної медичної допомоги населенню;
• застосування сучасних методик профілактики, діагностики, диференційної діагностики, лікування, диспансеризації пацієнток у межах своєї компетенції;
• особистий огляд нових пацієнтів і планування клінічної тактики ведення.
Така позиція суду повністю збігається з висновками експертизи, що також вказує на те, що саме завідувач вела пологи в потерпілої, і тому на неї покладались відповідні зобов’язання. Тож суд не врахував і цю позицію захисту.
Під час судового засідання:
1. Суд врахував докази обвинувачення щодо недотримання положень клінічних протоколів.
2. Суд визнав достатніми аргументи обвинувачення щодо порушення завідувачем пологового відділення посадової інструкції, а також відповідних галузевих нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я (клінічні протоколи).
3. Суд не врахував (відхилив) первинну експертизу від 2015 р., що вказувала на відсутність зв’язку між діями лікаря і виникненням дистресу плода.
4. Суд узяв до уваги твердження обвинувачення, що в історії пологів відсутні будь-які записи проведення тих чи інших маніпуляцій, що у поєднанні із висновками повторної комісійної експертизи від 2016 року не дозволяє встановити порядок та хронологію всіх проведених маніпуляцій. При цьому суд, з незрозумілих причин, проігнорував показання обвинуваченої про те, що «всі записи, крім введення окситоцину, є в партограмі».
Тобто, судом проігноровані зустрічні аргументи завідувача відділення, що спростовують обвинувачення. І навіть більше того, суд не просто проігнорував аргументи обвинуваченої, а розцінив деякі показання завідувача відділення як спробу уникнути кримінальної відповідальності.
У результаті суд першої інстанції визнав завідувача пологового відділення винною у смерті дитини за ч. 2 ст. 140 КК України — «Невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов’язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього». Суд призначив покарання у виді двох років позбавлення волі, з позбавленням права займатися лікарською діяльністю на два роки та звільнив її від відбування призначеного основного покарання з випробуванням, встановивши іспитовий строк у два роки та стягнувши з пологового будинку 100 000 тисяч гривень моральної шкоди на користь потерпілих.
Апеляційна інстанція залишила вирок суду першої інстанції без змін і вказала, що в апеляційному суді засуджена продовжувала категорично заперечувати свою провину у скоєнні інкримінованого злочину і продовжувала наполягати, що бачила ознаки, які давали підґрунтя для висновку про високий надрив плідного міхура. Також вона наполягала на тому, що саме знімала оболонки плідного міхура, а не здійснювала амніотомію, і прийняла виправдане рішення про введення окситоцину внутрішньовенно крапельно для збудження пологової діяльності та активної тактики ведення пологів.
Проте доводи засудженої виявилися непереконливими для апеляційного суду, й він продовжував наполягати, що завідувач не змогла пояснити:
• чому як лікар-акушер вона прийняла рішення про активну тактику ведення пологів;
• чому вона, будучи лікарем, яка веде пологи, при цьому залишила роділлю, не давши нікому з медичного персоналу відділення відповідних указівок, а особисто підходила до пацієнтки лише один раз на чотири години.
Колегія суддів апеляційної інстанції також критично поставилася до заяви засудженої щодо несуттєвості факту відсутності запису про викликання пологової діяльності окситоцином, зняття оболонок плідного міхура в історії пологів.
Наразі буде некоректним, і навіть відверто шкідливим викладати абсолютно всі висновки, що випливають в процесі ознайомлення зі справою. В тому числі, і тому, що на момент написання статті ще не завершено термін можливості подачі справи до касаційної інстанції, і можна несвідомо нашкодити учасникам процесу чи іншим особам. Тож зупинимося лише на деяких моментах:
1. Питання законності відводу експерта і, як наслідок, неврахування первісної експертизи від 2015 року. Причинами відводу стали аргументи обвинувачення, згідно з якими експерт, який залучався на стадії досудового розслідування до проведення комісійної судово-медичної експертизи, за результатами якої був укладений висновок експертів, декілька років перебував у службовій підпорядкованості від засудженої. Відповідно до вимог закону: «не можуть бути експертами особи, які перебувають у службовій або іншій залежності від сторін кримінального провадження або потерпілого». Тож, відповідно до кримінального-процесуального законодавства не можуть бути експертами особи, які перебувають у службовій або іншій залежності від сторін кримінального провадження або потерпілого, а експерт на той час вже не перебував у службовій підпорядкованості. Закон чітко гласить «перебуває» а не «перебував».
2. Певні докази, зокрема щодо здійснення засудженою амніотомії, ґрунтуються виключно на тому, що потерпіла зрозуміла це з розмови лікарів поміж собою, що однак не знаходить свого підтвердження у свідченнях.
3. Не зрозуміло, чому як доказ не було долучено партограму, що її згадує у своїх свідченнях засуджена.
4. Не до кінця досліджено можливість наявності форс-мажорних обставин, оскільки відомо, що завідувач близько трьох годин перебувала на ургентній операції. Це могло суттєво вплинути на обсяг її обов’язків у певний часовий період і не дозволити особисто виконувати контроль за серцебиттям з поважних причин, оскільки в даному випадку одночасно надавати оперативну медичну допомогу на «два фронти» фактично неможливо, а відповідно до тієї самої посадової інструкції завідувач має також обов’язки стосовно інших пацієнтів відділення.
Дослідивши дану справу, нескладно дійти висновку, що навіть найдосвідченіші медичні працівники не можуть повністю уникнути ризику отримати неприємне «запрошення» до органів досудового розслідування.
Вивчення правового поля, в якому може діяти лікар, — завдання не з простих. Медицина та юриспруденція за своєю філософією і логікою — дві абсолютно різні сфери знань.
Дуже небагато лікарів уміють «читати закон». Шкода, але досить часто наші законодавчі норми написані малозрозумілою мовою з численними нюансами і можливістю різночитань. Тому в лікарів немає ані часу, ані бажання підтягнути свій рівень в юриспруденції. Лікарям і без того є чим займатися, медицина — одна з найскладніших наук!
У той же час юристу досить складно зрозуміти роботу лікаря. Особливо складно розібратися, як лікар може працювати в умовах діагностичних і лікувальних обмежень, чому підходи до лікування різних пацієнтів відрізняються при однаковому діагнозі, в яких випадках лікар приймає рішення йти на ризик, а в яких ні, і чому тощо.
Лише тісна співпраця між фаховим правозахисником і медичним працівником на ранніх стадіях обвинувачення або участі медичного працівника у процесуальних діях у статусі свідка може дозволити уникнути найгіршого розвитку подій.