ФОРМА
рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з доплатою і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку
Найменування закладу охорони здоров’я або П.І.Б. ФОП
Адреса закладу охорони здоров’я або ФОП
Код за ЄДРПОУ/Реєстраційний номер облікової картки платника податків*
Реквізити ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики
Медична документація ф-1
Рецепт № {{prescr.number}}{{date(prescr.date_entered)}}
дорослий, дитячий
За повну вартість{{modes[prescr.items[0].type_id]}}
Прізвище, ініціали та вік хворого {{client.last_name}} {{client.first_name}} {{client.middle_name}}
{{age(client.birthdate)}} р.
Тел.: {{mask(client.phones[0].value)}}
Номер карти амбулаторного чи стаціонарного хворого
Прізвище та ініціали лікаря: {{doctor.last_name}} {{doctor.first_name}} {{doctor.middle_name}} Тел.: {{mask(doctor.phones[0].value)}}
Додаткова інформація
Підпис та особиста печатка лікаря (розбірливо)
Рецепт дійсний протягом 1 місяця
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
Мой рецепт