В случае когда состояние пациента в считанные часы резко ухудшается (повышение температуры тела более 39 °С, резь в глазах, слабость, сильный кашель, одышка, бледность), следует срочно обратиться к врачу. С целью установления точного диагноза (грипп или другое ОРЗ), специалист может прибегнуть к анализам, но это довольно дорого и занимает много времени, поэтому диагноз «грипп» чаще всего врачи ставят интуитивно. Лечение гриппа должно основываться на общепринятых стандартах, что позволяет обеспечить оптимальный объем диагностической и лечебной помощи.
Приказом МЗ Украины от 28.12.2002 г. № 507 «Об утверждении нормативов предоставления медицинской помощи и показателей качества медицинской помощи» предусмотрено оказание медицинской помощи пациентам, у которых диагностирован грипп на основании клинико-эпидемиологических или лабораторных данных, в зависимости от тяжести течения.
В 2009 г., когда ВОЗ была объявлена пандемия и в мире воцарилась «гриппозная истерия», в Украине на основе рекомендаций ВОЗ были приняты приказом МЗ Украины от 12.08.2009 г. № 590 Методические рекомендации «Принципы диагностики и лечения больных острыми респираторными вирусными заболеваниями», которые претерпели изменения и дополнения в приказе МЗ Украины от 02.12.2009 г. № 908. Кроме этого, были приняты протоколы диагностики и лечения. Вначале появился приказ от 02.06.2009 г. № 385 «Об утверждении Клинического протокола диагностики и лечения нового гриппа А Н1N1 (Калифорния) у детей», на смену которому пришел приказ от 07.11.2009 г. № 814 «Об утверждении Клинического протокола диагностики и лечения у детей пандемического гриппа, вызванного вирусом (А Н1N1 Калифорния)». Взятые за основу, протоколы лечения и методические рекомендации ВОЗ по лечению пандемического гриппа были приняты в разных странах с незначительными корректировками, при этом в России для терапии гриппа рекомендуется наибольшее количество лекарственных средств, особенно из групп иммуномодуляторов и индукторов интерферона (ИФН).
Рынок лекарственных средств для лечения и профилактики простуды и гриппа составляют комбинированные, иммуностимулирующие, противовирусные и гомеопатические препараты. Около половины продаж рассматриваемого рынка в странах СНГ в упаковках приходится на комбинированные препараты — в денежном выражении они занимают треть рынка. Если до пандемии гриппа А (H1N1) комбинированные препараты являлись лидерами рынка, то в последние 2 года этиотропные средства (прямые противовирусные и иммуномодулирующие препараты) вышли на первые позиции в денежном выражении, потеснив сегмент комбинированных. На фоне повышения заболеваемости гриппом А (H1N1) на протяжении 2009–2010 гг. наблюдалось увеличение объемов продаж противовирусных и иммуностимулирующих препаратов.
Принципы лечения гриппа и ОРЗ традиционны и понятны: применение симптоматической терапии, а также иммуномодуляторов с противовирусным действием и противовирусных препаратов как средств этиотропной терапии. Важно отметить, что этиотропная терапия — это наиболее действенное средство в борьбе с вирусом гриппа, способное остановить репликацию вируса в организме человека.
Этиотропная фармакотерапия гриппа и ОРЗ
Осельтамивир. Рекомендованная лечебная доза при гриппе для взрослых и детей старше 12 лет составляет 75 мг 2 раз в сутки в течение не менее 5 дней. Прием препарата нужно начинать в первые 2 дня заболевания. Осельтамивир назначают детям старше 1 года — при массе тела менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг — по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат с осторожностью назначают при почечной недостаточности, он может вызывать тошноту и рвоту при приеме.
Занамивир назначают при гриппе взрослым и детям старше 5 лет по 5 мг ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней. Общая суточная доза — 10 мг. Препарат нельзя комбинировать с другими ингаляционными препаратами (в том числе бронходилататорами), поскольку он может вызывать обострения у больных бронхиальной астмой и другими неспецифическими заболеваниями легких. У ряда людей без легочной патологии могут встречаться признаки раздражения носоглотки, доходящие в редких случаях до появления бронхоспазма.
Среди достоинств ингибиторов нейраминидазы — осельтамивира и занамивира — следует отметить высокую противовирусную активность в отношении основных вирусов гриппа, редкие случаи лекарственной устойчивости возбудителя (в 96,4% возбудители гриппа чувствительны к новым препаратам), а среди недостатков — узкий спектр действия (активны только против вирусов гриппа А и В и неактивны против прочих вирусов, вызывающих ОРЗ). Оба препарата эффективны при назначении в первые 2–3 дня, кроме того, при тяжелой форме гриппа обосновано их применение в течение первых 5 дней от начала заболевания.
Римантадин и Амантадина сульфат — блокаторы вирусного белка М2, действуют только на сезонный вирус гриппа А. Птичий и свиной грипп к ним устойчивы. В большинстве стран эти препараты не используются из-за их высокой токсичности и снижения эффективности в связи с распространением устойчивых штаммов вируса гриппа А.
Рибавирин. Возможно применение этого препарата для лечения гриппа у взрослых старше 18 лет (по 200 мг 3–4 раза в сутки во время еды в течение 5–7 дней) при отсутствии беременности, почечной недостаточности и гемолитической анемии.
Индукторы ИФН с дополнительным прямым противовирусным действием являются наиболее перспективными продуктами для лечения гриппа и ОРВИ. В отличие от препаратов экзогенного (готового) ИФН его индукторы не обладают антигенной активностью. При однократном введении этих препаратов обеспечивается длительная циркуляция собственных ИФН различных типов. Эти лекарства хорошо сочетаются с другими противовирусными средствами, обеспечивая синергическое действие. Как и в случае с ингибиторами нейроминидазы, эффективность индукторов ИФН тем выше, чем раньше начато лечение. Нередко их назначение в продромальный период способно остановить развитие вирусной инфекции.
Амиксин® IС (тилорон, «ИнтерХим») — яркий представитель индукторов ИФН, стимулирует образование в организме α-, β-, γ-ИФН. Индукция синтеза ИФН осуществляется без участия вспомогательных клеток. Основными продуцентами ИФН, в ответ на введение препарата, являются клетки кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты. После приема лекарственного средства максимальный уровень продукции ИФН в организме отмечается в следующей последовательности: кишечник — печень — кровь от 4 до 24 ч соответственно. Кроме того, данный препарат в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает выраженность иммунодепрессии, возобновляет соотношение Т-супрессоры/Т-хелперы, активирует моноциты/макрофаги и НК-клетки, стимулируя деятельность стволовых клеток костного мозга. Механизм противовирусного действия лекарственного средства связан с ингибированием трансляции вирусспецифических белков в инфицированных клетках, вследствие чего угнетается репродукция широкого круга вирусов 13 семейств.
Для лечения гриппа и ОРЗ Амиксин® IС назначают внутрь после еды по 2 таблетке 0,125 г для взрослых и по 0,06 г для детей старше 7 лет в первый день болезни и затем по 1 таблетке через день. На курс лечения — до 6 таблеток. Противопоказан беременным и детям младше 7 лет.
Кагоцел индуктор ИФН (смеси α-, β-ИФН) с прямым противовирусным и иммуномодулирующим действием назначают при гриппе и ОРЗ взрослым по 2 таблетки 3 раза в сутки в первые 2 дня (суточная доза 72 мг), затем по 1 таблетке 3 раза в сутки (суточная доза 36 мг). Всего на 4-дневный курс до 18 таблеток.
Амизон относится к группе противовирусных препаратов. Является индуктором эндогенного ИФН, с противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Препарат назначают взрослым 2–4 раза в сутки после еды при среднетяжелом течении гриппа и ОРЗ по 0,25 г, при тяжелом — по 0,5 г на протяжении 5–7 дней; курсовая доза лечения составляет 3–6,5 г. Детям в возрасте 6–12 лет назначают по 0,125 г 2–3 раза в сутки на протяжении 5–7 дней.
Арбидол назначают для лечения гриппа и ОРЗ без осложнений детям от 3 до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет и взрослым — 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 дней, а с развитием осложнений (бронхит, пневмония и др.) детям от 3 до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет и взрослым — 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 ч) в течение 5 суток, затем разовую дозу 1 раз в неделю в течение 4 нед.
Гропринозин для лечения гриппа и ОРЗ для взрослых применяют внутрь после еды по 2 таблетке 0,5 г 3–4 раза в сутки в течение 5–7 дней и для детей из расчета 50 мг/кг массы тела также 3–4 раза в сутки в течение 5–7 дней.
Циклоферон — обладает противовирусной, противовоспалительной, иммуномодулирующей и интерферониндуцирующей активностью. Применяют для лечения гриппа и ОРЗ в виде внутримышечных инъекций в дозе 250 мг (12,5% по 2 мл) 2 дня подряд, затем через день или по 1 таблетке 0,15 г через день в течение 20 дней.
В группу индукторов ИФН с противовирусным действием также входят тилорон, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты. Иммуномодуляторы, не обладающие прямой противовирусной активностью, не являются средствами с доказанной эффективностью для лечения гриппа и ОРЗ.
Интерферон. Использование препаратов экзогенного ИФН в клинической практике ограничено из-за их недостаточной эффективности вследствие быстрой метаболизации, побочных эффектов и высокой стоимости лечения. Тем не менее в ряде случаев пассивная иммунотерапия препаратами ИФН оправдана, особенно у детей, беременных и пациентов с иммунодефицитом.
Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител назначают детям до 2 лет — 1,5 мл, от 2–7 лет — 3 мл, старше 7 лет и взрослым — 4,5–6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 ч.
Базисная и симптоматическая терапия
Назначение симптоматических лекарственных средств оправдано в тех случаях, когда те или иные симптомы резко выражены, а обстоятельства требуют деловой активности.
Высокая температура тела часто сопровождает течение гриппа. Причем этот защитный механизм придуман самой природой, поэтому снижать температуру тела рекомендуется только, когда она превысит 38 °С. Выбор жаропонижающего средства зависит от возраста и индивидуальных особенностей организма. Эксперты ВОЗ рекомендуют парацетамол (10–15 мг/кг массы тела) и ибупрофен 5–10 мг/кг массы тела. Адекватный гипотермический эффект парацетамола у взрослых достигается при применении его в дозе 1–1,5 г в сутки, а достаточным периодом применения считается 1–3 сут. Противопоказанием к применению парацетамола и ибупрофена являются заболевания печени. Парацетамол может вызвать обострение бронхиальной астмы, а ибупрофен при применении более 5–7 дней — в отдельных случаях может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, бронхоспазму, артериальной гипертензии, почечной или сердечной недостаточности. Не следует стремиться к быстрому снижению температуры тела во избежание коллапса.
Возможно также назначение ацетилсалициловой кислоты — 500 мг однократно, но только взрослым. Данный препарат категорически запрещено применять у детей младше 16 лет. Нельзя принимать препараты ацетилсалициловой кислоты при беременности и наличии у пациента в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Анальгин (метамизол натрия) также не рекомендуют использовать у детей из-за опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния.
Быстро снизить гиперпирексию (40,5–41 °С) у ребенка можно и немедикаментозными методами, например с помощью влажных обертываний.
Местное применение сосудосуживающих препаратов оправдано при резком нарушении носового дыхания, и в большинстве случаев гриппа и ОРЗ достаточно 1–3, максимум 5 дней применения. Более длительное применение подобных средств замедляет выздоровление и негативно сказывается на трофике слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в результате чего насморк может даже усилиться и перейти в хроническую форму. Чаще всего применяют интраназальные капли на основе ксилометазолина (0,05–0,1% растворы), нафазолина (0,01–0,05–0,1%) и оксиметазолина (0,01–0,25–0,05%). Препараты вводят интраназально по 1–2 дозе в каждый носовой ход 4 раза в сутки в течение 1–3 дней.
В числе качественных назальных спреев можно выделить Ксило-Мефа (ксилометазолин, «Meфa») (Ксило-Мефа 0,05% — для детей в возрасте от 2 лет, Ксило-Мефа 0,1% — для взрослых и детей в возрасте от 6 лет). Он эффективно уменьшает отек слизистой оболочки носа при насморке (начинает действовать через несколько минут, а эффект длится до 10 ч). Отсутствие консервантов в составе препарата обеспечивает высокий уровень его безопасности. Это стало возможным благодаря запатентованной инновационной технологии флакона, состоящей из серебряной спирали, герметичного клапана и фильтра. Данные три составляющие препятствуют бактериальному загрязнению раствора после открытия флакона.
При насморке, особенно с выраженным отеком околоносовых пазух, показано также применение противовоспалительных и противоотечных средств системного действия (Милистан Синус), которые не травмируют слизистой оболочки носа и позволяют сократить или даже отменить применение интраназальных капель или спреев.
Частыми осложнениями гриппа и ОРЗ (вызванных негрипозными вирусами или респираторными микроорганизмами) являются тонзиллит, фарингит, ларингит.
Таблетки для рассасывания Декатилен («Meфa») — лекарственное средство для местного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся болью в горле (тонзиллит, фарингит, ларингит и т.д.). Основными преимуществами препарата являются: широкий спектр антибактериальной и противогрибковой активности (деквалиния хлорид), а также обезболивающий эффект (дибукаина гидрохлорид). Кроме того, препарат содержит масло мяты перечной, которое увлажняет горло, устраняет раздражение и придает таблеткам приятный вкус. Препарат обладает широким спектром противомикробного действия и имеет благоприятный профиль безопасности, поскольку действует только местно, не содержит сахара (можно принимать и больным сахарным диабетом). Детям его можно назначать с 4-летнего возраста.
Муколитические и отхаркивающие средства показаны при продуктивном кашле. Сегодня чаще всего используются препараты для приема внутрь — амброксол, ацетилцистеин, бромгексин и карбоцистеин в соответствующих возрастных дозировках.
Противокашлевые средства (бутамират, декстрометорфан, глауцин, леводропропизин, преноксдиазин) применяют при выраженном и мучительном сухом кашле. Средства, подавляющие кашель, центрального действия детям рекомендованы только в случае сухого кашля. При кашле с мокротой такие средства могут трагически ухудшить состояние больного гриппом из-за затруднения освобождения дыхательных путей от секрета.
Также при гриппе и ОРЗ показано назначение антигистаминных средств — это поможет предотвратить такие смертельно опасные осложнения, как отек мозга и легких. При высоком риске развития отека также необходимы диуретики — мочегонные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин С, рутин, препараты кальция.
Комбинированные симптоматические средства целесообразно применять, когда у пациента есть все симптомы заболевания, однако при наличии 1–2 симптомов, например повышенной температуры тела и насморка, или только кашля, лучше ограничиться приемом монопрепаратов. В таком случае риск возникновения побочного действия лекарственных средств снижается. Комбинированные средства не рекомендуются для приема детям младше 4 лет, следует с осторожностью применять их у больных с гипертензией.
В Украине именно комбинированные противопростудные средства наиболее популярны и среди покупателей, и среди фармацевтов. Как правило, они представляют собой различные комбинации парацетамола с антигистаминными и/или сосудосуживающими компонентами с добавлениями профилактических или лечебных дозировок витамина С. Есть выбор и различных лекарственных форм — таблетки, порошки для приготовления растворов, сиропы и суспензии.
В ситуации, когда присутствуют все основные симптомы гриппа и ОРЗ (высокая температура тела, насморк, чихание, головная боль, першение в горле, сухой кашель) хорошо зарекомендовал себя Милистан мультисимптомный. Этот препарат представляет собой комбинацию 4 компонентов, действующих против всех симптомов простуды и гриппа: парацетамол, цетиризина гидрохлорид (антигистаминное средство II поколения, селективный блокатор Н1-рецепторов), хлорфенирамина малеат (селективный блокатор Н1-рецепторов, который имеет тропность к слизистой оболочке носа, носоглотки и верхних дыхательных путей) и декстрометорфана гидробромид, который устраняет сухой кашель без снижения активности мерцательного эпителия дыхательных путей, то есть не мешает их естественной очистке от возбудителей болезни. Милистан мультисимптомный выпускается в 2 лекарственных формах: каплеты (для взрослых и детей старше 12 лет) и суспензия (для детей с 4 лет).
Общие принципы базисной терапии
При гриппе и ОРЗ прежде всего показано щелочное питье («Боржоми» и горячее молоко). Полезны горячий зеленый чай с лимоном, компоты с клюквой, шиповником, смородиной, теплые фруктовые и ягодные соки. Рекомендуется заменить в рационе мясные продукты на молочные.
При болезни, сопровождающейся жаром, обязательно нужны витамины, ведь при температуре тела выше 38 °С их расход возрастает в десятки раз. Поэтому дозы витаминов в этот период нужно повысить как минимум в 2–2,5 раза,— то есть, в таком случае речь идет о лечебных, а не профилактических дозах. Особенно это актуально для витамина С, когда рядом исследователей было подтверждено, что прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 1–1,5 г ускоряет выздоровление и снижает уровень осложнений, особенно геморрагического и отечно-воспалительного характера. Важное значение в противовирусной защите также имеет фолиевая кислота.
Лучшее лечение — это профилактика. Поскольку при переохлаждении вирус активизируется не сразу, а через 5–12 ч, заболевание можно победить еще «в зародыше». И помогут в этом старые добрые способы: русская баня или ингаляции. Можно использовать хвойные эфирные масла или ментоловое масло, а можно просто подышать над паром вареной картошки — содержащиеся там пектины блокируют вирус. Как подтверждено многочисленными научными исследованиями на настоящий момент развития медицины, нет более эффективных способов профилактики гриппа и ОРЗ, чем здоровый образ жизни в широком его понимании и прививки.
кандидат медицинских наук
Комментарии