Реєстрація суб'єкта розкриття

Реєстрація Емітента

Ідентифікаційний бланк Суб'єкта розкриття інформації

Повне найменування із зазначенням організаційно-правової форми:

Скорочене найменування (за наявності):

Місцезнаходження (юридична адреса):

Вид професійної діяльності на фондовому ринку, що здійснює Суб’єкт розкриття. Дата видачі та номери ліцензій на здійснення діяльності професійного учасника на ринку цінних паперів (у випадку розкриття професійним учасником Інформації на ринку цінних паперів) та МФО банку - Суб’єкта розкриття (у випадку розкриття Інформації Суб’єктом розкриття, який є банком):

Код за ЄДРПОУ:

Код території (КОАТУУ):

Дата внесення запису про державну реєстрацію юридичної особи у Єдиний державний реєстр юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців:

Реєструючий орган, що здійснив внесення запису про державну реєстрацію юридичної особи у Єдиний державний реєстр юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців:

Галузева приналежність (код КВЕД) (1):

Галузева приналежність (код КВЕД) (2):

Галузева приналежність (код КВЕД) (3):

Прізвище, ім'я, по батькові керівника Суб'єкта розкриття:

Назва посади керівника Суб'єкта розкриття:

Телефон керівника Суб'єкта розкриття:

Прізвище, ім'я, по батькові контактної особи, відповідальної за взаємодію з Уповноваженою особою:

Телефон контактної особи:

Адреса електронної пошти Суб'єкта розкриття, на яку здійснюватиметься відправлення Організаційних листів. Адреса електронної пошти не повинна бути зареєстрована на безкоштовних поштових серверах:

Реквізити суб'єкта

Фактична адреса:

Є платником:

податку на прибуток на загальних підставах

єдиного податку

інше

Є платником ПДВ:

ІПН:

Номер свідоцтва:

МФО:

Р/р:

Назва банку:

Тип реєстрації:

Коментар: