Ім’я* Прізвище* Дата народження* Місто Країна E-mail* Телефон* Сімейний стан одружений / заміжня
неодружений / незаміжня
розлучений / розлучена
Дата початку курсу* Група №1 — з 17.01.17
Група №2 — з 31.01.17
Група №3 — з 14.02.17
Група №4 — з 28.02.17
Група №5 — з 14.03.17
Група №6 — з 28.03.17
Група №7 — з 18.04.17
Група №8 — з 02.05.17
Група №9 — з 16.05.17
Група №10 — з 30.05.17
Група №11 — з 13.06.17
Група №12 — з 27.06.17
Група №13 — з 11.07.17
Група №14 — з 25.07.17
Група №15 — з 08.08.17
Група №16 — з 22.08.17
Група №17 — з 05.09.17
Група №18 — з 19.09.17
Група №19 — з 03.10.17
Група №20 — з 17.10.17
Група №21 — з 31.10.17
Група №22 — з 14.11.17
Група №23 — з 28.11.17
Група №24 — з 12.12.17
Тривалість курсу 14 днів
21 днів
28 днів
Як Ви дізнались про нас? Інтернет
Реклама
Рекомендація
В «Ріксос-Прикарпаття»
Випадково
головні болі
хрипота
проблеми з зубами
задишка
хронічний бронхіт
поколювання в грудній клітині
напруження м’язів шиї
скарги на серце
скарги на шлунок
печія
метеоризми
болі в животі
порушення менструального циклу
пронос
запор
напади ненаситного голоду
відсутність апетиту
болі в суглобах
скарги на спину
спазми м'язів
розлад сну
хропіння
зупинка дихання під час сну (апное)
виснаження
стресове напруження
депресивний настрій
висип на шкірі
венозне розширення
випадіння волосся
ламкість нігтів
підвищений холестерин
порушення функцій печінки
підвищений рівень сечової кислоти
діабет
підвищений кров'яний тиск
порушення згортання крові
остеопороз
Інші захворювання та скарги Які серйозні захворювання чи нещасні випадки траплялись з Вами раніше? Перебування в лікарні чи лікувались Ви стаціонарно? (рік, причина) Високий кров'яний тиск Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
інфаркт Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
інсульт Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
діабет Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
тромбоз/емболія легеневої артерії Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
онкологія Тато
Мама
Дідусь
Бабуся
Сестра
Брат
Інше хронічна втома
свербіж
проблеми зі сном чи засинанням
шкірна сип
печія
схильність до втрати свідомості
тяжкість в області шлунку
мігрені (в тиші стає легше)
головний біль вазомоторного характеру (в русі стає легше)
збільшення потовиділення
приливи (при клімаксі)
зміни настрою
здуття живота
втрата концентрації
запор
схильність до проносу
холодні стопи
задишка
тиск в грудях при навантаженні
тиск в грудях в спокійному стані
часте серцебиття
порушення менструального циклу
шум у вухах
Незвичні зміни ваги останнім часом
хрипота
Незвичні зміни Вашого тіла
чи часто Ви помічаєте будь-які болі? так
ні
З якого часу Ви помічаєте цей біль? Як часто Ви помічаєте біль зараз? щодня
щотижня
щомісяця
Чи змінювався Ваш стан останнім часом? покращився
погіршився
Чи пов'язуєте Ви свої больові відчуття з певною подією чи роботою? Вкажіть силу своїх больових відчуттів (1 — дуже слабкі, 10 — дуже сильні) Чи виявлено у Вас алергічні реакції? Якщо так, то на що? антибіотики
рентгенівські контрастні препарати
локальні анестетики (у стоматолога)
продукти харчування
Які саме прояви алергічної реакції? Інфекційні захворювання (разів на рік) З жаром так
ні
Збільшення лімфатичних вузлів постійно
поперемінно
Рентген. Які області? Kабораторне дослідження крові, коли? Гінекологічний огляд, коли? ультразвукове дослідження живота, коли? Інші дослідження живота, коли? Дослідження кишечника, коли? Комп'ютерна томограма, томограма ядерного ядра (СТ, MRT), коли? Ядерна медична діагностика (сцинтографія), коли? Які медикаменти чи добавки (наприклад, харчові добавки чи вітамінні препарати) Ви зараз приймаєте Чи приймали Ви раніше наступні медикаменти Кортизон
антибіотики
обезболюючі препарати (довгостроково)
психотропні препарати (заспокійливої, снотворної дії, транквілізатори, антидепресанти)
Чи регулярно Ви снідаєте? так
ні
Чи регулярно Ви обідаєте? так
ні
О котрій годині у Вас обід? Скільки часу Ви витрачаєте на прийом їжі? Нерегулярне харчування Часто Ви маєте перекуски (їсте солодощі, тощо)?
Часто маєте підвищений апетит до солодкого?
Як часто Ви їсте в компанії (разів на тиждень)? Які з наступних продуктів Ви погано переносите? сир
червоне вино
сира їжа
фрукти
молоко
Яка нетерпимість до продуктів харчування у Вас виявлена? З яких продуктів складається Ваше харчування в цілому? Рідина Нікотин Зазначте вид (цигарки, сигари, трубка, самокрутки) та кількість на день Як Ви оцінюєте Вашу рухову активність (навантаження на організм, при якому Ви тримаєтеся, не збиваючи дихання. Наприклад, швидка ходьба, їзда на велосипеді, ходьба по сходах тощо)? Хвилин на день Скільки метрів Ви проходите за день в цілому? Ви займаєтесь будь-яким видом спорту? Як часто? Скільки годин на день Ви проводите сидячи? Скільки хвилин на день Ви проводите на свіжому повітрі? Денний робочий час, годин Завантаження Чи займаєтесь Ви додатково крім роботи ще й домашнім господарством?
Маєте регулярні обідні перерви понад 45 хвилин?
Скільки невеликих перерв (до 10 хвилин) Ви маєте в робочий час? Скільки годин на добу Ви спите? Скільки вихідних у Вас на тиждень? Скільки тижнів відпустки у Вас на рік? Коли Ви мали останню відпустку тривалістю більше 1 тижня? Як часто Ви відвідуєте театр, кіно, тощо? Скільки годин в робочий день Ви проводите з родиною? Скільки хвилин на день Ви проводите в спілкуванні з непрофесійно-соціальними контактами? Вимоги до Вашої діяльності залишаються незмінними
зростають
значно зростають
Чи обмірковуєте Ви ввечері або на вихідних робочі проблеми? Так, це про мене
Час від часу
Ні, це не про мене
Зріст, см Вага, кг Різне я схильний до набряків
я мускулистий
у мене суха шкіра
я слабкий фізично
я краще почуваюсь в холодних приміщеннях
я краще почуваюсь в теплих приміщеннях
я легко пітнію
у мене часто холодні стопи та руки
Як Ви себе оцінюєте? Я швидко захоплююсь чимось та люблю щось нове
Я ціную традиції та довіряю перш за все перевіреному
Я детально у чомусь розбираюсь перед тим, як давати оцінку
Я ціную традиції та довіряю перш за все перевіреному
Які у Вас хобі? Необхідність в додатковій консультації Я хотів би пройти додаткове медичне обстеження
Я хотів би отримати консультацію з питань харчування
Я хотів би отримати консультацію з питань здорового образу життя
Я хотів би отримати консультацію з питань краси
Я хотів би отримати консультацію з наступних медичних проблем зменшення ваги
збільшення ваги
консультація з питань харчування
подолання стресу
розрядка
покращення сну
м'яка естетична медицина
відновлення після операції
медичний огляд
покращення обміну речовин
детоксикація, видалення шлаків
покращення фізичного стану
спорт, фітнес
покращення розумового стану
лікування хребта та суглобів
я вагітна
у мене запалення
у мене температура
у мене серцева недостатність
у мене онкологічне захворювання
у мене порушення згортання крові або гідремія
у мене остеопороз
у мене боязнь замкнутого простору