ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ГРАНИ ОБЩЕНИЯ

В повседневной практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет комплайенс. Английское слово compliance переводится как «согласие, уступчивость, податливость», и в медицинском понимании также означает готовность, желание, внутренний долг (обязанность) пациента выполнять назначения врача. Этот же термин может означать общий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом: положительный (достаточный), недостаточный, а то и вообще отрицательный комплайенс. Учитывая особую специфику кардиологической практики, вопросам оптимального взаимопонимания врача с пациентом следует уделять особое внимание. Достаточно грамотная (с медицинской точки зрения) речь врача, но абсолютно неэффективная (с точки зрения убеждения пациентки), ничего, кроме вреда, не принесет. Конечно, всегда можно сказать: «Я назначаю препараты, которым доверяю, независимо от их цены. Это не мои проблемы, главное, чтобы рекомендованное лечение было эффективным». Нелегко наблюдать, когда врач, пренебрегая беседой с пациентом, становится безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с ним диалог требует не только желания врача, но и в определенной степени таланта.

С необходимостью убеждать пациента (как, впрочем, и колег) практикующему врачу приходится сталкиваться ежедневно. Чего стоят наши усилия в работе, если мы никого не можем убедить в своей правоте? Чего стоит любовь родителей к детям, если они не могут направлять и воспитывать их? Чего стоят занятия учителей, если они оставляют учеников равнодушными? Чего стоит врач, назначающий самые эффективные лекарства, но не способный убедить пациента принимать их? Какие же существуют правила убеждения? Нет ничего более практичного, чем хорошо систематизированная теория.

Первое правило – правило Гомера. Очередность приводимых аргументов влияет на их убедительность. Наиболее убедителен следующий их порядок: сильный аргумент… более слабый… один самый сильный.
Следует учитывать, что силу аргумента надо измерять с точки зрения пациента. Например, на вопрос: «Зачем лечить артериальную гипертензию, если меня ничего не беспокоит?» – врач приводит аргументы: «Лечение необходимо, потому что вовремя не устраненная патология, вопервых, может привести к гипертоническому кризу (сильный аргумент); вовторых, способствовать поражению почек (более слабый аргумент); втретьих, вызвать инсульт или инфаркт (самый сильный аргумент с элементами устрашения).

Второе правило – правило Сократа. Для получения положительного ответа на важный вопрос поставьте его на третье место, предпослав ему два коротких и простых вопроса, на которые пациент без затруднения непременно скажет вам «да». Этот прием известен уже давно, но только недавно открыта его биохимическая природа. В организме человека, который слышит или говорит «да», как оказывается, выделяется гормон эндорфин, снимающий напряжение и сопротивление. Как говорил Леонардо да Винчи, «легче сопротивляться вначале, нежели в конце». Так, столкнувшись с больным, который попросту жалеет денег на лекарства (таких, к сожалению, немало), но при этом прекрасно одет, ухожен и «декорирован» ювелирными украшениями, можно применить данный прием следующим образом.

Врач (после осмотра): «Считаете ли Вы, что здоровье – это самое дорогое, что есть у человека?».
Пациент: «Конечно».
Врач: «Знаете ли Вы, что выявленное у Вас повышенное АД весьма опасно и может привести к серьезным последствиям?».
Пациент: «Да».
Врач: «Так Вы с завтрашнего дня начнете необходимое обследование?».
Обычно ответ бывает утвердительным.

Третье правило. Не ставьте пациента в безвыходное положение, не ругайте его, например за промедление с визитом к врачу. Не секрет, что многие болезни вызваны неправильным образом жизни: курением, ожирением, гиподинамией, злоупотреблением алкоголем. Не стоит сразу акцентировать внимание на «пороках» пациента и перечислять все те привычки, которые привели к заболеванию – это может разрушить доверительные отношения. Постарайтесь убедить его, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, занятия физкультурой, водные процедуры – вот лишь некоторые из факторов, способные повлиять на самочувствие.

Четвертое правило. Убедительность аргументов в значительной степени зависит от имиджа и статуса убеждающего. Есть категория пациентов, для которых общественная иерархия имеет огромный смысл. Чем более высокое положение занимает врач, тем больше доверия к нему испытывает человек. Вспоминается одна старинная история: когда загорелся цирк, объявить о пожаре поручили клоуну. В итоге никто не поверил и почти все сгорели. Было нарушено четвертое правило убеждения – из уст клоуна сообщение не вызвало доверия. Природа ятрогенных болезней тоже основана на данном положении. Можно исцелить словом, а можно и убить. Сообщая больному правду, врач должен внушить ему и надежду. При этом подтверждение его слов и аргументов со стороны старших коллег является весьма целесообразным.

Пятое правило. Советы должны быть реальными и конкретными. Попробуйте дать пациенту точные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии.

Шестое правило. Не принижайте статус и имидж собеседника. Часто врачи обращаются к пациенту на «ты», при этом выбирают назидательный тон. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Более правильно и комфортно для пациента – когда с ним общаются на равных; никто не хочет быть в положении униженного.

Седьмое правило. К аргументам приятного нам человека мы обычно больше прислушиваемся и быстрее с ним соглашаемся. Изящество в одежде и ораторское искусство являются мощным средством убеждения. Самый легкий способ понравиться – проявлять эмпатию (сопереживание), то есть искренне сочувствовать проблеме пациента, внимательно выслушав его жалобы.

Восьмое правило. Желая переубедить больного, начинайте не с разделяющих моментов, а с того, с чем вы согласны. Когда врач проявляет понимание, пациент уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю», – или выражает это взглядом, кивком головы. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Девятое правило. Приукрашивайте позитивные изменения в состоянии больного и пытайтесь уменьшить негативные. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой либо манипуляции. Больному надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Это правило подбадривания: «О, уже совсем другое дело, стало гораздо лучше, мы движемся в правильном направлении и вместе победим болезнь». Не упускайте случая вселить уверенность пациенту.

Десятое правило. Будьте хорошим слушателем. Это правило универсально, поскольку известно, что 80% правильного диагноза – заслуга грамотно собранного анамнеза. Правильно получить анамнестические данные можно только при условии внимательного и заинтересованного слушания. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.
Бесспорно, взаимоотношения врача и пациента – это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, ни для кого не секрет, что существует так называемая рецептурная подработка для медиков, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего больного купить препарат за некий процент от стоимости лекарства. Однако принцип «больше продал – больше получил» в медицине неприемлем – это тупик, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача.