Анкету вы можете скачать по ссылке скачать анкету, после заполнения отправьте нам на почту.
ТРЕБОВАНИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ карты-сообщения о побочной реакции и/или отсутствии эффективности лекарственного средства при его медицинском применении (заполняет врач, провизор, фельдшер, акушер, фармацевт, медицинская сестра)
Раздел I. Общая информация: содержится информация о пациенте и ПР и/или ОЭ
(если сообщение касается лекарственного средства, которое принимала беременная или кормящая женщина, а побочная реакция произошла у плода или у младенца, то предоставляются данные как о матери, так и о младенце (для плода – гестационный возраст).
В графах указываются
1. Инициалы пациента (Поле обязательное для заполнения!).
2. Номер истории болезни/амбулаторной карты (поле обязательное для заполнения!).
3. Дата рождения (Поле обязательное для заполнения! Необходимо указать день, месяц и год рождения).
4. Пол: женщина или мужчина.
5. Последствия побочной реакции и/или отсутствия эффективности лекарственного средства: необходимо отметить соответствующую позицию.
6. Дата начала побочной реакции и/или отсутствия эффективности лекарственного средства (поле обязательное для заполнения!): указываются день, месяц, год и время возникновения побочной реакции или отсутствия эффективности. В случаях, когда неизвестна точная дата начала развития побочной реакции и/или отсутствия эффективности, указываются месяц и год или год.
7. Окончание побочной реакции: указываются день, месяц, год и время окончания побочной реакции. Указываются в случае, когда на момент подачи сообщения проявлений побочной реакции уже нет.
8. Описание побочной реакции/отсутствия эффективности лекарственного средства (поле обязательное для заполнения!): детально описываются проявления побочной реакции, а также короткое описание всей клинической информации, которая может касаться обнаруженной побочной реакции либо предоставляется информация относительно отсутствия эффективности. По возможности копии выписок из амбулаторной карты или истории болезни прилагают к карте.
9. Категория побочной реакции: отмечаются соответствующие позиции.
Раздел ІI. Информация о подозреваемом лекарственном средстве, производителе подозреваемого лекарственного средства.
В графах указываются
10. Подозреваемое лекарственное средство: торговое наименование, лекарственная форма (поле обязательное для заполнения!). Указываются торговое наименование лекарственного средства, которое подозревается в причастности к возникновению побочной реакции, его лекарственная форма.
11. Производитель, страна: указываются производитель подозреваемого лекарственного средства (полное наименование), страна.
12. Номер серии: указывается номер серии подозреваемого лекарственного средства.
13. Показания к применению: указывается диагноз (по возможности с указанием кода по МКБ-10) по поводу которого было назначено лекарственное средство.
14. Разовая доза: указывается разовая доза подозреваемого лекарственного средства.
15. Кратность приемов: указывается кратность приемов подозреваемого лекарственного средства.
16. Способ введения: указывается способ введения подозреваемого лекарственного средства.
17. Дата начала терапии подозреваемым лекарственным средством: указывается день, месяц и год назначения подозреваемого лекарственного средства. В случаях, когда точная дата начала неизвестна, указывается месяц и год или год начала приема ПЛС.
18. Дата окончания терапии подозреваемым лекарственным средством: указываются день, месяц и год окончания приема подозреваемого лекарственного средства. В случаях, когда подозреваемое лекарственное средство не отменяли, указывается: терапия продолжается.
Раздел IІІ. Информация о сопутствующих лекарственных средствах (указываются все лекарственные средства, которые принимал пациент одновременно с подозреваемым ЛС, за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий побочной реакции).
В графах указываются
19. Сопутствующие лекарственные средства (торговое наименование, лекарственная форма, производитель): указываются торговое наименование сопутствующих лекарственных средств, которые назначались, лекарственная форма, производитель.
20. Показания к применению: указывается диагноз (по возможности с указанием кода по МКБ-10) по поводу которого назначалось сопутствующее лекарственное средство.
21. Разовая доза: указывается разовая доза сопутствующего лекарственного средства.
22. Кратность приемов: указывается кратность приемов сопутствующего лекарственного средства.
23. Способ введения: указывается способ введения сопутствующего лекарственного средства.
24. Дата начала терапии: указываются день, месяц и год начала терапии сопутствующим лекарственным средством. В случаях, когда точная дата начала неизвестна, указываются месяц и год или год начала приема.
25. Дата окончания терапии: указываются день, месяц и год окончания приема сопутствующего лекарственного средства. В случаях, когда сопутствующее лекарственное средство не отменяли, указывается: терапия продолжается.
26. Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием срока и т.д.): указываются диагнозы, не указанные в показаниях к применению подозреваемого и сопутствующих лекарственных средств, аллергологический анамнез, другие данные, которые могли повлиять на развитие побочной реакции, но непосредственно с ней не связаны.
Раздел ІV. Средства коррекции побочной реакции (отмечают необходимые пункты).
Раздел V. Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями побочной реакции и подозреваемым лекарственным средством (отмечают необходимые пункты).
Раздел VІ. Информация о репортере (лице, сообщившем о ПР и/или ОЭ ЛС).
В графах указываются
27. Фамилия, имя, отчество репортера, телефон/факс, e-mail (поле обязательное для заполнения!): указываются фамилия, имя, отчество репортера, контактный телефон/факс, по возможности – e-mail репортера.
28. Сообщение подает: отмечается необходимая категория.
29. Название и местонахождение учреждения (поле обязательное для заполнения!): указываются название и местонахождение учреждения здравоохранения, где работает репортер.
30. Тип сообщения: отмечается «первичное», если сообщение предоставляется впервые; «повторное» - если сообщение уточняет информацию предварительно предоставленного сообщения; «заключительное» - если все поля формы заполнены.
31. Дата сообщения: указывают дату заполнения карты-сообщения.
