Конфликт пациента и врача

Психологический и правовой аспекты конфликта

Согласно мнению С.В. Антонова, директора и основателя Центра медицинского права, конфликты в медицинской практике имеют как правовой, так и психологический аспект. Превалирующая часть жалоб устных и письменных жалоб пациентов на плохое медицинское обслуживание относится к психологическому аспекту взаимоотношений между врачом и пациентом, а не к уровню компетенции медицинских работников клиники или их профессиональных качеств.
Психологический аспект конфликта некритичный с правовой точки зрения, в сравнении с угрозой наступления уголовной или гражданской ответственности. Но он составляет основную массу нарушений законных прав врача (и как специалиста, и как гражданина). Медицинский работник часто совершенно необоснованно обвиняется пациентами во всех мыслимых и немыслимых грехах – как своих, так и государственной системы здравоохранения. За период работы врача подобных ситуаций возникает огромное количество, но единого четкого механизма защиты от них не существует.
В подобном случае многое зависит от личности самого врача. Если он сможет, не вступая в прямую конфронтацию, использовать навыки умелого психолога, мирно разрешить проблему – конфликт будет исчерпан. О методах и психологических подходах в конфликте писать можно многое. В данной главе я ограничусь разбором сценария, когда разрешить конфликт не получается.
Итак, предположим, что разрешить психологическими методами проблемную ситуацию не получилось. Конфликт обострился.
Пациент намерен обжаловать действия врача, обратившись в судебные органы или органы милиции/прокуратуры. Поэтому пациент на вполне законных основаниях имеет право требовать ознакомления со своей историей болезни, карточкой амбулаторного больного, а также снимать копии с медицинских и прочих документов, имеющих отношение к его здоровью в процессе получения медицинских услуг:
Врачу необходимо осознавать, что данные действия пациента представляют собой сбор доказательств ненадлежащих действий врача, и в дальнейшем могут выступать против врача. Это подтверждается старой истиной: «история болезни пишется для прокуратуры».
Здесь врача может подвести его же консерватизм: действуя из соображений предосторожности, он либо откажет пациенту в ознакомлении с документами по истории болезни, либо (увы, такие случае имеют место) начнет корректировать медицинскую документацию, чем дополнительно приводит к возникновению риска осуждения за иное уголовное преступление, предусмотренное Уголовным кодексом Украины – подделка документов.
Поэтому врачу не стоит усугублять ситуацию отказом. Все необходимые документы необходимо предоставить пациенту в порядке, предусмотренном законом. Что касается содержания, точности внесения, достоверности и соответствия данных истории болезни – об этом каждый врач должен заботиться заранее, уже в процессе оказания медицинской услуги, а не в последний момент перед страхом наказания.
У подавляющего большинства пациентов сложилось мнение (часто обоснованное), что медицинские учреждения, в силу своей закрытости, часто подделывают документацию для сокрытия следов врачебных преступлений и ошибок.
К подобным «закрытым» учреждениям относят армию, школу. Юристы, как правило, согласны с утверждением об особой сложности раскрытия нарушений, допущенных в подобных учреждениях: крайне осложнена не только процедура сбора и проверки достоверности доказательств, но и процедура использования свидетельских показаний для подтверждения тех или иных фактов.
Пациент, его родственники или друзья достаточно плохо понимают специфику медицинской работы, а коллеги обвиняемого, обладая достаточной квалификацией, в ряде случае дают свидетельские показания, сознательно или подсознательно уменьшая степень вины обвиняемого.
Кроме этого, пациент может провести независимую экспертизу в другом медицинском учреждении или пригласить в качестве независимого консультанта врача высокой квалификации другого медицинского учреждения.

Обжалование

Дальнейшие действия пациента – обжалование. Условно, мы можем выделить четыре объекта, которым может быть нанесен вред недобросовестными действиями (бездействиями) медицинского работника. Они расположены в порядке убывания от более значимого, к менее значимому): а) жизнь пациента; б) здоровье пациента; в) трудовая дисциплина (порядок выполнения профессиональных обязанностей); г) честь, достоинство, деловая репутация и моральное состояние пациента.
В зависимости от указанного выше, обжалование может быть проведено по нескольким условным «направлениям».

Обжалование пациентом действий врача в органы, осуществляющие контроль над медицинским учреждением
Подобными органами являются Министерство охраны здоровья Украины, органы управления охраной здоровья на местном уровне, администрации соответствующих медицинских учреждений. Таким образом, пациент может:
а) обратиться к руководителю медицинского учреждения (главврачу) с жалобой (заявлением), в котором указаны действия или бездействия врача, нарушающие законные права пациента.
б) обратиться в управление охраны здоровья района или города или в МОЗ Украины с жалобой, требованием рассмотреть обстоятельства дела и выявить (в случае наличия) нарушения на заседании специальной врачебной комиссии.
в) составить и направить жалобу в Управление по защите прав потребителей.
В соответствии со ст. 20 Закона Украины «Об обращении граждан», организации, учреждения или предприятии, которые получили письменное обращение, обязаны ответить на него в течение одного месяца (если иной срок не оговорен иными, специальными, нормативно-правовыми актами).
Это общая норма, которая обязывает медицинское учреждение предоставить ответ на жалобу пациента. Существуют некоторые детали этой нормы. Давайте рассмотрим их. В соответствии с полным текстом нормы, обращения, которые не требуют дополнительного изучения, рассматриваются немедленно, но не более 15 дней со дня их получения. В случае, если в месячный срок решить вопросы, изложенные в обращении, не возможно, руководитель соответствующего органа, предприятия, организации или его заместитель устанавливают необходимый срок для его рассмотрения (но не более 45 дней), о чем дополнительно уведомляется лицо, которое подало обращение. В случае обоснованного письменного требования лица, подавшего обращение, срок рассмотрения может быть сокращен.
Ответ, полученный пациентом, в дальнейшем может быть приобщен к делу. Если документально подтвержден факт подачи пациентом жалобы (уведомление, корешок отправки, опись вложений, прочее), но медицинским учреждением не подтвержден факт направления ответа, (его действительно не направляли, или направляли, но отсутствет возможность подтвердить это документально), это обстоятельство будет учтено судом при рассмотрении дела, но не в пользу медицинского учреждения.
Напомним старую истину: врача можно легко обвинить в нарушении, если он бездействовал, но сложнее доказать, что действия, которые он совершал, действительно были направлены на негативные последствия. Пятидесятилетний опыт работы интернистом-клиницистом привел М.М. Зарецкого к убеждению, что бездействие является наиболее частой причиной претензий к врачам.
Таким образом, настойчиво советуем: если поступила жалоба – на нее необходимо ответить! Как отвечать: формально, кратко, общими фразами или детально, с приложением документации объяснить жалобщику специфику ситуации, которая произошла при его диагностировании или лечении, – это уже решение самого врача или руководителя медицинского учреждения. Но ответить вы должны обязательно.
В дальнейшем, если точка зрения врача на конкретную ситуацию будет подтверждаться оценками иных специалистов, независимыми экспертными оценками или даже медицинской экспертизой, все это будет служить для суда прочной и объективной доказательной базой добросовестности врача. В ином случае, суд может принять формальные действия врача (отказ главврача в приеме пациента со ссылкой на «скандальность» последнего, отсутствие ответа на поданную пациентом жалобу, невыполнение других просьб и требований пациента, на которые он имеет право), за косвенное подтверждение вины врача, попыток сокрытия доказательств нарушения и прочее.

Обжалование пациентом действий врача в суд в порядке гражданского процесса с целью возмещения ущерба, (с врача/медицинского учреждения) понесенного в результате некачественного лечения, установления диагноза.
Обжаловать в подобных случаях возможно как действия врача в государственных медицинских учреждениях, так и действия врачей, работающих в коммерческих учреждениях по заключенному договору. Результатом может стать взыскание причиненного ущерба (в том числе морального).
Отношения между пациентом и юридическим лицом, предоставляющим на коммерческих условиях медицинские услуги, строится на основании договора. Именно в указанном гражданско-правовом договоре и прописаны надлежащим образом все права, обязанности, а также объем ответственности обеих сторон отношений. В случае нарушения одной из стороной условий договора, другая пользуется своим правом обращения в суд с целью доказать факт нарушения договора и взыскать необходимую компенсацию.
В случае обслуживания в государственном медицинском учреждении, права, обязанности, а также объем ответственности пациента и медицинского работника устанавливается из норм Гражданского кодекса Украины и иных нормативно-правовых актов Украины, регулирующих данные отношения.
Согласно анализу судебной практики, требования достаточно большой части исков, предъявляемых к медицинским учреждениям и частным врачам, основываются на разглашении врачебным персоналом сведений, относящихся к врачебной тайне. В большей части утверждения истцов находят подтверждение в ходе судебных дебатов и предоставления доказательств.
Дадим некоторые разъяснения по этому поводу.
Дело в том, что любая информация, вышедшая за пределы медицинского учреждения, достаточно легко фиксируется и в последующем может служить надлежащим доказательством. Способом разглашения данных о больном может быть публикация статьи в специализированном журнале, размещение фотографий пациента на сайте частной клиники, сообщение информации о диагнозе и прогнозе заболевания коллегам на открытых и закрытых медицинских форумах в сети Интернет, в частной переписке, и др. Исковые заявления пациентов по взысканию компенсации могут носить разный характер.
Например, удаляя зуб мудрости, врач задел губной нерв пациента. Экспертиза пришла к выводу, что врач допустил профессиональную ошибку, так как перед операцией не был сделан рентгеновский снимок. К выплате подлежит компенсация причиненного вреда, указанная в исковом заявлении.
Другой пример (юридически, кстати, очень спорный). Пациент психоневрологического диспансера запросил справку для предъявления по месту работы (больничный лист). Справка, в соответствии с требованиями закона, содержала угловой штамп и круглую печать с указанием наименования лечебного учреждения – «психоневрологический диспансер». Ссылаясь на нарушение врачебной тайны, физическое лицо обратилось в суд с иском к диспансеру, поскольку факт нахождения на лечении является разглашением сведений о факте обращения за медицинской помощью в учреждение. Иск был удовлетворён.
По указанным причинам, при обсуждении профессиональных вопросов с коллегами, врачу следует избегать разглашения сведений о пациентах, по возможности избежать любой идентификации данных о болезни, ее диагнозе и развитии с пациентом. Если подобные данные необходимы для научной работы, следует получить разрешение пациента на подобное использование информации. Сделать это лучше всего путем подписания пациентом письменного соглашения на разглашение информации.
А вот факт получения врачом от пациента расписки о том, что он не несет ответственности, и вся ответственность находится на пациенте, согласившимся с назначенным лечением, не является 100% гарантией защищенности врача от возможных исков. Хотя подобные расписки берутся, правовое их значение в суде часто оказывается под критическим рассмотрением. Дело в том, что в случае спора обвинитель может утверждать, что пациент не мог адекватно и объективно оценить ту манипуляцию, на которую он согласился. Что пациент не может оценить последствия, осложнения, альтернативные методы, которые ему могут быть предложены, а врач, предположим, не давал ему всех необходимых объяснений. Поэтому такие расписки, как и информированные добровольные согласия на операции, в судах, после критического анализа, идеальным способом защиты врача не являются. Это уже работа для специалиста, владеющего навыками медицинского права, четко, информативно и полно прописать содержание процедуры. Только грамотно составленный документ поможет избежать претензий к врачу.
Что однозначно стоит делать – четко отображать суть необходимых манипуляций и медицинские показания в истории болезни.
Известен случай, когда пациент категорически отказывался от ампутации конечностей, которая ему была показана. Не способствовали переубеждению пациента и родственники. В истории болезни было четко отражены показания врачей к ампутации и отказ пациента от подобной манипуляции. После того, как пациент «впал в кому», с оглядкой на его критическое состояние, заключение консилиума пришло к решению ампутировать конечность. Пациента это уже не спасло, но надлежащее и точное отображение в истории болезни действий врачей позволило снять с них обвинения в нарушении законных прав пациента.

Обжалование пациентом действий врача в органы, полномочные возбудить против врача уголовное дело в случае наличия в его действиях состава преступления.
Как правило, это может обозначать, что дело дойдет до того же суда, но в порядке уголовного процесса. В таком случае пострадавший (его родственники), в случае наличия необходимых доказательств, обращается с соответствующими заявлениями в органы внутренних дел и/или прокуратуру. Это худший из вариантов развития событий (как для пациента, так и для врача), и, как правило, это происходит в результате наступления тяжелых последствий – смерти, инвалидности или тяжелых нарушений здоровья пациента.
Возбуждение уголовных дела по факту ненадлежащего выполнения врачом своих профессиональный обязанностей, в основном, инициируется непосредственно пострадавшим пациентами или его родственниками. Достаточно часто инициатор полон желания «наказать» врача, «добиться справедливости» и прочее.
В силу ряда причин, о которых будет рассказано позже, добиться обвинительного приговора для врача пациентам достаточно сложно. Например, в 2007 году за совершение преступлений, предусмотренных статьями 140 и 143 Уголовного кодекса Украины, было осуждено около 15 гражданских лиц. Количество возбуждаемых уголовных дел, которые впоследствии закрываются за недоказанностью наличия состава преступления в действиях врача, в несколько раз больше.
Далеко не всегда судьи приходят к выводу о виновности врача. В одном из случаев, после удаления миндалин у 6-летнего мальчика, у ребенка оказалась нарушенной работа головного мозга. Правовая позиция родителей сводилась к тому, что врач надлежащим образом не информировал родителей о возможности альтернативного медикаментозного лечения. Судья же на основании экспертного заключения пришел к выводу, что картина болезни ребенка не допускала никакого другого способа лечения, кроме хирургического вмешательства.
Как правило, привлечение к уголовной (как и любой другой) ответственности врача проблематично. Связано это с некой «закрытостью» медицинских учреждений, невозможностью быстро и в полном объеме получить доказательства (той же истории болезни) по делу, а также солидарностью врачей. Последнее связано с тем, что медицинские работники прекрасно понимают обстоятельства совершения той или иной «врачебной ошибки», и непроизвольно поддерживают обвиняемое лицо, сознавая, что в следующий раз на его месте могут оказаться они.
«Зона риска» в данном случае – хирургия, гинекология и акушерство. Для примера, по данным статистики гражданских дел о взыскании физического и морального вреда в России за 2001-2002 гг., претензии и жалобы распределяются по специальностям приблизительно в следующем порядке: хирургия (до 25%), стоматология (до 15%), акушерство и гинекология (до 15%), терапия (5-10%), педиатрия (5-6%), травматология (5%), офтальмология (4-5%), анестезиология (5%), служба скорой помощи (2%), претензии к среднему медицинскому персоналу (5%).
В общем, трудность квалификации уголовных правонарушений связана со спецификой медицины. Человеческий организм индивидуален, реакции на медикаменты, на хирургическое вмешательство, различны. Подобные реакции предсказуемы, но при этом врачу приходиться учитывать целый ряд специальных факторов. Следующий важный момент – необходимо доказать существование причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врача, и теми негативными последствиями, которые наступили. Ведь последствия (инвалидность, смерть) могут иметь причиной естественное течение болезни.

статья из книги «Чему не научат в медицинском ВУЗЕ 2»