јкушерство, гинекологи€, урологи€, эндокринологи€, ”«» - ћедицин

ј ”Ў≈–—“¬ќ » √»Ќ≈ ќЋќ√»я ”–ќЋќ√»я “≈–јѕ»я ЁЌƒќ –»ЌќЋќ√»я ”Ћ№“–ј«¬” ќ¬јя ƒ»ј√Ќќ—“» ј ЋјЅќ–ј“ќ–Ќјя ƒ»ј√Ќќ—“» ј ћережа медичних заклад≥в :: ћифы о гормонах. [ginekolog.php#mif] ќбследование женщин. ѕрием гинеколога ќпасность аборта! ѕам€тка будущим родител€м. јнтенатальный мониторинг состо€ни€ плода. Ѕесплодие ¬Ќ”“–»”“–ќЅЌџ≈ »Ќ‘≈ ÷»» ¬ ѕ–ј “» ≈ ј ”Ў≈–ј-√»Ќ≈ ќЋќ√ј √ормонодиагностика патологии беременности ƒиагностика и лечение плацентарной недостаточности ќбследование женщин при подготовке к беременности —овременные подходы к диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома при невынашивании беременности —овременные подходы к проведению серологического скрининга беременных дл€ диагностики токсоплазмоза Chlamydia trachomatis. —овременные представлени€ о возбудителе. —еродиагностика. Ѕ≈—ѕЋќƒ»≈ ‘”Ќ ÷»ќЌјЋ№Ќјя ќ÷≈Ќ ј я»„Ќ» ќ¬ 1. ќпределение базального уровн€ гормонов. ¬виду нарастани€ вместе с возрастом содержани€ ‘—√ в крови, его уровень, измеренный на 3 день цикла, превышающий 12 ћ≈/л и, особенно, 20 ћ≈/л, указывает на низкую веро€тность беременности в цикле Ё ќ. ¬еро€тность беременности в циклах Ё ќ практически равна нулю, если уровень ‘—√ на 3 день цикла превышает 25 ћ≈/л. Ќа то же указывает и возраст пациентки превышающий 44 года. —ледует помнить: Х кажда€ лаборатори€, участвующа€ в обследовании пациентов с бесплодием, должна иметь собственные варианты нормы исследуемых гормонов Х результаты измерений, основанные на реагентах выпускаемых в последние годы, несколько отличны: уровень ‘—√, равный 10 ћ≈/л, соответствует примерно 20 ћ≈/л по данным измерений прежних лет. Х возраст, в котором снижаетс€ плодовитость, определ€етс€ скоростью потери и количеством ооцитов, которые у большинства женщин €вл€ютс€ наследственным признаком. роме того, с возрастом снижаетс€ и качество ооцитов. Ќа снижение плодовитости указывает и повышенное на 3 день цикла (ответ фолликулов на повышенный уровень ‘—√) содержание в крови эстрадиола (более 80 пкг/мл). ѕодобное €вление характерно дл€ возраста, предшествующего менопаузе. ѕри повышении на 3 день цикла как ‘—√, так и Ё2, стимул€ци€ овул€ции, как правило, неэффективна. 2. ѕроба с кломифеном проводитс€ дл€ оценки реакции ‘—√, отражающей содержание ингибина в €ичниках. ломифен назначаетс€ в дозе 100 мг. в течение 5-9 дн€ цикла. ”ровень ‘—√ на 10 день цикла сравниваетс€ с его уровнем на 3 день цикла. ѕодъЄм содержани€ ‘—√ более 2 стандартных отклонений указывает на малую веро€тность наступлени€ беременности: 85% женщин не отвечает на стимул€цию овул€ции. ќб€зательным €вл€етс€ наличие собственной нормы дл€ лаборатории, где проводитс€ исследование. ƒанный тест вне зависимости от возраста женщины €вл€етс€ более чувствительным в прогнозе наступлени€ беременности в сравнении с измерением уровн€ ‘—√ на 3 день цикла. ‘ункциональна€ оценка €ичников показана: Х всем женщинам с бесплодием в возрасте 30 лет; Х женщинам с необъ€снимым бесплодием в любом возрасте; Х женщинам, не отвечающим на стимул€цию овул€ции; ѕатологические тесты функциональной оценки €ичников не исключают полностью возможность беременности, но, особенно у женщин старше 40 лет, €вл€ютс€ показанием к донорству ооцитов. ќЅ—Ћ≈ƒќ¬јЌ»≈ ∆≈Ќў»Ќ — Ѕ≈—ѕЋќƒ»≈ћ ѕосткоитальный тест (—имса-’Єхнера) указывает как на качество шеечной слизи в отношении спермы, так и на подвижность и жизнеспособность спермы. “ест проводитс€ во врем€ ожидаемого пика Ћ√ (за день до подъЄма базальной температуры), после 48 часов полового воздержани€. „ерез 2-8 часов после полового сношени€ слизь извлекаетс€ из шеечного канала и подвергаетс€ макро- и микроскопическому исследованию (раст€жимость слизи, симптом УпапоротникаФ, сперматозоиды). Ќормальным можно считать тест с наличием в поле зрени€ при иммерсионной микроскопии одного подвижного сперматозоида, оптимальным - при количестве подвижных сперматозоидов более 20 в поле зрени€. ѕри отсутствии сперматозоидов, при наличии мертвых сперматозоидов или при отсутствии их поступательного движени€ необходимо: 1. ќценить особенности полового акта. 2. ѕовторить исследование эй€кул€та. 3. ќценить рЌ слизи (не менее 7). 4. »сследовать эндоцервикс на наличие инфекции (хламидиоз). 5. ѕроверить наличие в шеечной слизи антиспермальных антител. ¬озможный метод лечени€: внутриматочна€ инсеминаци€ отмытыми сперматозоидами в течение 3-4 циклов (обща€ частота беременности 40-50%), при отсутствии эффекта возможно сочетание с суперовул€цией. ¬ соответствии с современными взгл€дами тест следует исключить из об€зательного обследовани€ женщин с бесплодием: 1. —лаба€ св€зь с плодовитостью. 2. ќтсутствие общеприн€тых стандартов нормы. 3. ќтсутствие эффективного лечени€ при патологических результатах. 4. ѕатологические результаты теста привод€т к его многократному повторению без повышени€ частоты беременности. 5. –ост использовани€ стимул€ции овул€ции и внутриматочной инсеминации в лечении бесплоди€ делает тест излишним. √истеросальпингографи€ (√—√) проводитс€ с целью диагностики возможного повреждени€ маточных труб через 2-5 дней после окончани€ менструации. ќбщий риск инфекционных осложнений в св€зи с √—√ составл€ет менее 1%. «апомните: Х ѕри анамнезе недавно перенесЄнного воспалительного заболевани€ органов малого таза или при наличии объЄмных образований в малом тазу √—√ следует заменить лапароскопией. Х ѕри наличии признаков расширени€ маточных труб, когда риск инфекционных осложнений достигает 11%, назначаютс€ антибиотики: доксициклин по 200 мг в течение 5 дней, приЄм которого начинаетс€ за два дн€ до процедуры. Х ƒл€ снижени€ болевых ощущений пациента рекомендуетс€ назначение ингибиторов простагландин - синтетазы (ибупрофен, диклофенак) за 30 минут до процедуры. Х „тобы заполнить матку и трубы требуетс€ не более 3-6 мл. красител€. Х „тобы облегчить выделение красител€ через фимбриальные концы труб, рекомендует добитьс€ нат€жени€ маточных труб путЄм смешени€ матки кверху в сторону брюшной полости. Х ¬ ситуации, когда краситель заполн€ет только одну трубу, что указывает на меньшее в ней сопротивление, проходимость второй трубы, как правило, не нарушена. Х „астота наступлени€ беременности после √—√ выше при использовании масл€ных растворов красител€ в сравнении с водорастворимыми. —оногистерографи€ (—√√) с использованием детского катетера ‘оле€ N8 более точна в сравнении с √—√ в диагностике полипов эндометри€ и миомы матки, и может заменить еЄ в оценке проходимости маточных труб. √истероскопи€ (√—) €вл€етс€ дополнением √—√, позвол€€ непосредственно визуально осмотреть полость матки. √— используетс€ дл€ подтверждени€ заболеваний, вы€вленных другими методами диагностики, и €вл€етс€ об€зательным меропри€тием при планируемом оперативном лечении. Ѕазальна€ температура тела (Ѕ““). –егул€рные, ежемес€чные менструации, с признаками предменструального синдрома и дисменореи, практически всегда сопровождаютс€ овул€цией. “олько 5% таких циклов €вл€ютс€ ановул€торными. ѕостроение графика Ѕ““ можно использовать как косвенное подтверждение наличи€ овул€ции. ≈жедневное измерение Ѕ““ проводитс€ утром сразу после пробуждени€ до начала вс€кой активности. “ермометр, обычный или со специальной градуировкой, помещаетс€ в рот. Ќа графике Ѕ““ отмечаютс€ дни менструации и половых сношений. ћинимальные значени€ на графике соответствуют пику Ћ√. ћетод имеет свои недостатки: небольшое число женщин с овул€торными циклами имеет монофазную кривую температуры, данные графика не всегда точно совпадают с изменени€ми шеечной слизи и пиком Ћ√ (в пределах 2-3 дней). ѕодъЄм значений Ѕ““ обычно происходит через 2 дн€ после пика Ћ√, соответству€ подъЄму содержани€ в периферической крови прогестерона до 4 нг/мл. и выше. ќвул€ци€ происходит за один день перед подъЄмом Ѕ““, котора€ остаЄтс€ повышенной в течение 11-16 дней и снижаетс€ с началом следующей менструации. ѕланиру€ половую жизнь с целью наступлени€ беременности, следует помнить, что оптимальными будут половые контакты с интервалом 36- 48 часов в период времени, охватывающий 3-4 дн€ до и 2 дн€ после предполагаемой овул€ции. ѕри этом следует заметить, что период жизни ооцита человека составл€ет примерно 12-24 часа, а сперматозоида - 48- 72 часа. Ѕольшинство беременностей у человека наступает при половом сношении, имевшем место в пределах 3 дней перед овул€цией. –авным графику Ѕ““ по точности определени€ овул€ции €вл€етс€ определение уровн€ Ћ√ в моче с использованием специальных тест-полосок. –оль лапароскопии с введением технологии Ё ќ снижаетс€: 1. „астота беременности после Ё ќ выше в сравнении с частотой беременности после эндоскопического лечени€ т€жЄлой патологии маточных труб. 2. ѕациентов с т€жЄлой патологией маточных труб следует информировать о предпочтительности дл€ них технологий Ё ќ. 3. ≈сли данные √—√ соответствуют норме, последующа€ лапароскопи€ производитс€ не ранее, чем через 6 мес€цев после √—√. 4. ƒанные лапароскопии совпадают с данными √—√ примерно в 2/3 случаев 5. ” половины клинически здоровых пациентов с бесплодием при лапароскопии будет вы€влена патологи€ органов малого таза: спаечный процесс или слабо выраженный эндометриоз, обычно не требующий лечени€ (но аблаци€ его очагов несколько повышает частоту беременности). 6. Ћюба€ попытка реконструктивной хирургии маточных труб повышает частоту внематочной беременности. Ќеобходимые услови€ дл€ успешного восстановлени€ проходимости маточных труб хирургическим путЄм: Х ¬озраст менее 35 лет. Х Ќормальна€ анатоми€ малого таза: отсутствие выраженного спаечного процесса. Х ќбща€ длина маточной трубы более 6 см. Х ƒиаметр маточной трубы менее 3 см. Х ƒлина ампул€рной части маточной трубы более 3 см. Х Ќормальна€ толщина маточной трубы. Х Ќормальное состо€ние фимбрий маточной трубы Х ќтсутствие мужского фактора бесплоди€. ћаксимальна€ частота беременности в течение года: Х ѕри операции в области трубного угла Ц 50-70%. Х ѕри операции в средней части маточной трубы Ц 60-80%. Х ѕри операции в дистальной части т рубы Ц 20% (10-40%). Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№ Ћё“≈»Ќќ¬ќ… ‘ј«џ Ќедостаточность лютеиновой фазы (ЌЋ‘) обычно определ€етс€ как несоответствие более чем на два дн€ реальной и ожидаемой, соответственно дню менструального цикла, гистологической картины эндометри€. ќбычно ЌЋ‘ рассматриваетс€ как следствие недостаточной продукции гормонов жЄлтым телом, но еЄ причины более многообразны: Х —ниженный уровень ‘—√ в фолликул€рную фазу цикла. Х ѕатологическа€ секреци€ Ћ√. Х —ниженные уровни ‘—√ и Ћ√ в период овул€торного пика. Х ѕониженна€ реакци€ эндометри€ на действие прогестерона. Х ѕовышенный уровень пролактина. Х √ипотиреоидизм. ќпределению ЌЋ‘ соответствуют до 30% циклов у здоровых плодовитых женщин, поэтому только повторное наблюдение данного €влени€ можно рассматривать как фактор риска бесплоди€ , что встречаетс€ в 5% нормальных циклов. ¬ то же врем€, ЌЋ‘, определ€ема€ подобным образом, встречаетс€ у 3-4% женщин с бесплодием, и у 5% женщин с привычными выкидышами. роме того, число доношенных беременностей у женщин, прошедших лечение по поводу ЌЋ‘, и не получивших его Ц одинаково . »змерение уровн€ прогестерона в сыворотке крови не €вл€етс€ надЄжным критерием дл€ оценки полноценности лютеиновой фазы цикла . ¬ фолликулиновой фазе его уровни составл€ют менее 3 нг/мл., а при наличии овул€ции его содержание в крови к середине лютеиновой фазы должно быть не менее 6,5 нг/мл., а оптимально Ц до 10 нг/мл. ќднако, результаты измерений часто не соответствуют гистологической картине эндометри€, и всегда показывают лишь среднее значение его реального содержани€, которое посто€нно мен€етс€ в соответствии с пульсирующим характером его секреции. “ем не менее, определение уровн€ прогестерона в сыворотке крови, как менее инвазивный в сравнении с биопсией эндометри€ метод диагностики, часто используетс€ дл€ диагностики ЌЋ‘. ритерием считаетс€ уровень прогестерона менее 10 нг/мл. за неделю до начала очередной менструации или через 5-7 дней после пика Ћ√. Ѕолее точные результаты даЄт трЄхкратное измерение уровн€ прогестерона на 5-9 день после пика Ћ√ с суммированием данных: нормой €вл€етс€ сумма равна€ или больша€ 30 нг/мл. ¬озможны и другие методы диагностики ЌЋ‘: измерение Ѕ““, ”« - фолликулометри€, оценка содержани€ прогестерона в слюне. ќднако, в диагностике ЌЋ‘ все они уступают трЄхкратному измерению содержани€ прогестерона в крови и, вместе с последним, слабо св€заны с данными биопсии эндометри€ . Ћечение ЌЋ‘ 1. “радиционным €вл€етс€ назначение препаратов прогестерона через рот, в виде инъекций или гел€, вводимого во влагалище. Ёффект лечени€ составл€ет примерно 50%. ќсновным недостатком €вл€етс€ удлинение лютеиновой фазы в отсутствии беременности. 2. ѕрименение кломифена цитрата столь же эффективно в лечении ЌЋ‘, как и препаратов прогестерона. 3. ѕри сочетании ЌЋ‘ и гиперпролактинемии полезно назначение агонистов допамина. ѕри наличии галактореи они могут назначатьс€ и при нормальном уровне пролактина в крови. 4. Ќаступление беременности и рождение здорового ребЄнка возможно у женщин с диагнозом ЌЋ‘ без вс€кого лечени€. Ћё“≈»Ќ»«ј÷»я ‘ќЋЋ» ”Ћј Ѕ≈« ќ¬”Ћя÷»» (Ћ‘) 1. ƒиагноз ставитс€ на основании ультразвукового мониторинга: Ќормальный рост фолликула перед овул€цией ¬след за пиком Ћ√ фолликул не спадаетс€ ¬ период лютеиновой фазы размеры фолликула увеличиваютс€ Ёхо-сигналы в нижней части фолликула, характерные дл€ желтого тела, отсутствуют 2. “очный диагноз невозможен. 3. Ћ‘ не €вл€етс€ ведущей причиной бесплоди€. 4. Ћечение (суперовул€ци€, Ё ќ) не €вл€етс€ специфическим. 5. ѕри подозрении на Ћ‘ ингибиторы простагландин-синтетазы не рекомендуютс€. Ќ≈ќЅЏя—Ќ»ћќ≈ Ѕ≈—ѕЋќƒ»≈ (ЌЅ) ƒиагноз ставитс€ в том случае, когда все проведЄнные стандартные исследовани€ дают нормальный результат. „астота среди бесплодных супружеских пар составл€ет 10-15%. «апомните: Х ≈жемес€чна€ плодовитость в норме составл€ет 30%. Х ≈жемес€чна€ частота беременности у пар с ЌЅ составл€ет 1,5-3%. Х ¬ течение 3 лет 60% пар с диагнозом ЌЅ, существующим менее 3 лет, достигнут беременности без лечени€. Х ѕри диагнозе ЌЅ, существующем более 3 лет, веро€тность беременности снижаетс€ на 24% каждый последующий год. Х ќкончательный диагноз ЌЅ требует применени€ технологий Ё ќ. ¬озможное лечение ЌЅ до перехода к технологи€м Ё ќ: 1. ѕробное лечение предполагаемого эндометриоза (даназол) или применение агонистов допамина неэффективно. 2. Ћечение ЌЅ кломифеном или гонадотропинами человека даЄт незначительный результат или неэффективно. 3. —очетание лечени€ кломифеном или гонадотропинами с внутриматочной инсеминацией (¬ћ») отмытой спермой повышает веро€тность беременности в цикле. Ћечение кломифеном или гонадотропинами без ¬ћ» считаетс€ нецелесообразным. ’арактеристики спермы: Х оличество спермиев не менее 1-3 миллионов. Х ”величение количества спермиев не повышает частоту беременности. Х ѕревышение доли нормальных форм в 5-10% не повышает частоту беременности. 4. »золированное применение ¬ћ» у лиц с ЌЅ неэффективно. ќна может иметь лечебный эффект лишь в сочетании с медикаментозной стимул€цией овул€ции. 5. ¬озраст женщины €вл€етс€ решающим фактором вне зависимости от метода стимул€ции €ичников: результаты лечени€ ухудшаютс€ после 35 лет. „астота беременности в цикле при ЌЅ в зависимости от метода лечени€ Ѕез лечени€ 1,3-4,1% ¬ћ» 3,8% ломифен 5,6% ломифен и ¬ћ» 8,3% √онадотропины 7,7% √онадотропины и ¬ћ» 17,1% Ё ќ 20,7% —ледует отметить: Х Ћечение бесплодных женщин с эутиреозом гормонами щитовидной железы бесполезно. Х ¬ыскабливание полости матки с расширением цервикального канала не €вл€етс€ частью стандартного обследовани€ женщин с бесплодием. Х ќтклонение тела матки кзади не €вл€етс€ причиной бесплоди€. Х Ќе следует назначать исследований без необходимости , вытекающей из клинической ситуации. Х ” бесплодных пар значительное число беременностей наступает без лечени€. Х ” лиц с бесплодием обследование на наличие микоплазм и назначение антибиотиков , воздействующих на микоплазмы, не рекомендуетс€ ЁЌƒќћ≈“–»ќ« » Ѕ≈—ѕЋќƒ»≈ 1. Ёндометриоз встречаетс€ у 3-10% репродуктивного возраста и у 25-35% женщин с бесплодием. 2. Ёндометриоз должен быть заподозрен у каждой женщины с бесплодием. 3. ћедикаментозное лечение (даназол, гестринон, гестагены, агонисты √т–√) женщин с бесплодием и лЄгкими формами эндометриоза не повышает частоту беременности. ѕри выжидательной тактике ведени€ в течение 5 лет беременность наступает в 90% случаев. 4. Ёндометриоз у женщин с бесплодием не вызывает повышени€ уровн€ простаноидов в перитонеальной жидкости. 5. Ёндометриоз не снижает количество подвижных сперматозоидов в перитонеальной жидкости. 6. Ќет убедительных данных о св€зи эндометриоза с ЌЋ‘ и синдромом Ћ‘ 7. “€жЄлые формы эндометриоза €вл€ютс€ причиной бесплоди€, вызыва€ спаечный процесс , снижающий перистальтику маточных труб и затрудн€ющий захват ими плодного €йца, но медикаментозное лечение не повышает частоту беременности. 8. ”меренные и т€жЄлые формы эндометриоза нуждаютс€ в хирургическом лечении с момента постановки диагноза: беременность наступает в первом случае у 60% женщин с бесплодием, во втором Ц у 35% женщин. 9. „астота беременности наиболее высока в течение первого года после хирургического лечени€ . ѕри отсутствии беременности в течение 2 лет еЄ веро€тность крайне низка. 10. ѕри отсутствии беременности после консервативной хирургии женщине с бесплодием необходимо предложить Ё ќ, при этом исходы беременности не завис€т от стадии и формы эндометриоза. —ледует помнить: суперовул€ци€ с ¬ћ» лишь ускор€ет наступление беременности, не повыша€ еЄ частоту в целом. —“»ћ”Ћя÷»я ќ¬”Ћя÷»» —ледует обратить внимание на несоответствие относительно высокого уровн€ овул€ции после еЄ стимул€ции и относительно низкий уровень беременности: Х Ќеточность диагноза нарушени€ овул€ции и ановул€ции. Х Ќеточность современных тестов, подтверждающих наличие овул€ции. Х —уществование наследственных нарушений основ репродуктивного процесса, не вы€вл€емых современными методами диагностики. —тимул€ци€ овул€ции кломифеном ƒействие: Х —в€зыва€сь и блокиру€ внутриклеточные рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, активирует нейроэндокринный механизм секреции √т–г: в норме растЄт частота секреции, при ановул€ции Ц амплитуда секреции √т–√. Х –ост содержани€ ‘—√ и Ћ√ в крови за счЄт действи€ √т–√ и пр€мой стимул€ции выделени€ гонадотропинов. Х –ост фолликулов и последующа€ овул€ци€. Х ¬ ткан€х матки, шейки матки и влагалища действует как антиэстроген, что не про€вл€етс€ клинически: морфологи€ эндометри€ в лютеиновой фазе соответствует норме o качество шеечной слизи не ухудшаетс€ Х Ќе обладает гестагенным, кортикотропным, андрогенным или антиандрогенным действием, не мен€ет функцию надпочечников и щитовидной железы. Х Ќет доказательств тератогенного действи€ у человека. Х ѕосле применени€ кломифена частота абортов, аномалий развити€, перинатальна€ смертность не увеличиваетс€, а развитие новорожденных соответствует норме. ќтбор пациентов ќсновным показанием к лечению кломифеном €вл€етс€ редка€ овул€ци€ или еЄ отсутствие. ƒополнительные показани€ к лечению кломифеном: Х Ќедостаточность лютеиновой фазы. Х ƒостижение регул€рности цикла в случа€х искусственной инсеминации. Х Ќеобъ€снимое бесплодие: увеличение числа овулировавших фолликулов и устранение скрытых нарушений овул€ции. “ребуемое обследование пациентов минимально: Х ѕодробный анамнез Х линическое обследование Х функции печени при подозрении на еЄ заболевание Х Ѕиопси€ эндометри€ у пациентов с длительным периодом ановул€ции дл€ исключени€ рака эндометри€ Х јнализ спермы Х »сключить галакторею и гиперпролактинемию Х »сключить гипергонадотропный гипогонадизм у пациентов с аменореей, когда люба€ форма стимул€ции €ичников неэффективна. Ќаличие аменореи требует подтвердить присутствие функционально активной ткани €ичников: их биопси€ может быть успешно заменена исследованием уровн€ гонадотропинов в крови и пробой с прогестероном. Х ” клинически здоровых пациентов подробное обследование по поводу бесплоди€ предвар€етс€ трем€ циклами лечени€ кломифеном. ѕомните: Х ѕрименение кломифена оправдано лишь у пациентов, желающих наступлени€ беременности. Х Ёффект кломифена ограничен менструальным циклом, в котором он примен€етс€. ѕосле окончани€ приЄма кломифена цикличность менструаций не сохран€етс€. Х ломифен, повыша€ через секрецию Ћ√ стероидогенез в €ичниках, может усилить про€влени€ гирсутизма и акне. ћетодика применени€: Х Ќазначаетс€ с 5 дн€ естественного или искусственного менструального цикла в течение 5 дней: врем€ УотбораФ доминантного фолликула. Х ровотечение отмены не €вл€етс€ об€зательным условием начала лечени€. Х Ќачальные дозы 50 мг или 100 мг дают равную частоту беременности Х ѕри дозе 50 мг беременность наступает у 50% пациентов, при повышении дозы до 100 мг Ц ещЄ у 20%. Х ¬ случа€х побочного действи€ препарата у большинства пациентов оно не зависит от дозы и про€вл€етс€ при его назначении в дозе 50 мг. Х ѕри отсутствии овул€ции ежедневна€ доза увеличиваетс€ на 50 мг каждый следующий цикл до 200-250 мг. Х ѕри отсутствии овул€ции в течение 3 мес€цев при назначении максимальной дозы констатируетс€ отсутствие эффекта лечени€ кломифеном. Х Ќе существует клинического или лабораторного теста дл€ выбора эффективной дозы препарата Х ќвул€ци€ наступает через 5-12 дней после прекращени€ приЄма кломифена (в среднем на 16-17 день цикла): полова€ жизнь рекомендуетс€ через 5 дней после прекращени€ приЄма препарата, через день в течение недели. Х ѕри отсутствии других причин бесплоди€ кроме ановул€ции у 80% пациентов восстанавливаетс€ овул€ци€, у 60-75% пациентов в течение 6 мес€цев наступает беременность, а частота многоплоди€ достигает 10%. —ледует запомнить: Х ¬ период стимул€ции овул€ции противопоказаны ингибиторы синтеза простагландинов . Х –екомендуетс€ измерение Ѕ““ : установление факта овул€ции, беременности, характеристика лютеиновой фазы цикла. Х исты €ичников 3-5 см не €вл€ютс€ основанием дл€ перерыва в лечении. Х ѕрименение ”« Ц фолликулометрии и измерение в моче уровн€ Ћ√ не повышают частоту беременности. Х ƒополнительное введение хорионического гонадотропина (’√) :10 000 ћ≈ в/м на 7 день после прекращени€ приЄма кломифена, дл€ стимул€ции отсутствующей овул€ции или лечени€ ЌЋ‘ не повышает частоты беременности. Х ¬следствие антиэстрогенного эффекта препарата возможно повышение Ѕ““ в период его приЄма, что не €вл€етс€ признаком ранней овул€ции. Х ѕриЄм эстрогенов в течение недели после приЄма кломифена дл€ улучшени€ качества шеечной слизи бесполезен. Х ¬озможные побочные эффекты : УприливыФ (10%), боль в животе, чувство вздути€ (5,5%), дискомфорт в молочных железах (2%), тошнота и рвота (2,2%), нарушени€ зрени€ (1,5%), головна€ боль (1,3%), кратковременное увеличение €ичников (5%). ќтсутствие эффекта от применени€ кломифена в течение 6 мес€цев: ”странение гиперинсулинемии при избыточной массы тела Х —нижение массы тела не менее чем на 5-10% снижает гиперинсулинемию и гиперандрогению. –екомендуемый индекс массы тела Ц менее 27. Х ѕрименение метформина у женщин с избыточной массой тела (500 мг. “ри раза в сутки) повышает чувствительность к инсулину, снижает гиперинсулинемию, стимулированную и базальную секрецию Ћ√, уровень свободного тестостерона. Х ћетформин повышает частоту овул€ции и беременности только при снижении избыточной массы тела. Х ѕри отсутствии овул€ции в течение 3 мес€цев лечение гиперинсулинемии дополн€етс€ повторным назначением кломифена в минимальной дозе. Ћечение дексаметазоном пациентов с гирсутизмом и гиперандрогенией Х ћаксимальный эффект достигаетс€ при уровне дегидроэпиандростерон сульфата (ƒЁј—), превышающем норму. Х Ќазначаетс€ в дозе 0,5 мг на ночь. Х ѕринимаетс€ ежедневно до установлени€ факта беременности. Х ќдновременно назначаетс€ кломифен в дозе 50 мг . с возможным дальнейшим повышением. ”величение длительности лечени€ Х Ћечение продолжаетс€ не более 21 дн€. Х ¬озможно одновременное увеличение дозы препарата. Х Ћечение под ”« Ц контролем до размеров фолликула 18 мм. в диаметре. Х ¬ведение ’√ в дозе 10 000 ћ≈ при наличии УзрелогоФ фолликула. ѕодавление гипоталамо-гипофизарной активности Х ѕроводитс€ в течение не менее 6 мес€цев. Х ѕримен€етс€ агонист √т–г, возможно, в сочетании с ќ . Х ѕосле окончани€ лечени€ вновь назначаетс€ кломифен. Х Ёффективность подобного лечени€ не доказана. Ћечение бромкриптином (или другими агонистами допамина) Х ѕоказано при наличии галактореи вне зависимости от уровн€ пролактина Х ѕри длительной ановул€ции и нормальном уровне пролактина снижаетс€ секреци€ Ћ√ и улучшаетс€ гормональна€ микросреда фолликулов в €ичнике Х ѕри отсутствии овул€ции через 2 мес€ца лечени€ вновь назначаетс€ кломифен в минимальной дозе (50 мг) с последующим еЄ повышением Х ѕри необъ€снимом бесплодии у женщин с овул€цией лечение бромкриптином бесполезно —“»ћ”Ћя÷»я ќ¬”Ћя÷»» √ќЌјƒќ“–ќѕ»Ќјћ» (√“) ѕрепараты гонадотропинов активны только при парентеральном введении: Х „еловеческий менопаузальный гонадотропин („ћ√) Ц пергонал, хумегон, меногон, репронекс (по 75-150 ћ≈ ‘—√ и Ћ√). Х ќчищенный ‘—√ (из мочи) Ц метродин, нормегон, оргафол. Х ¬ысокоочищенный ‘—√ (из мочи) Ц фертинекс, метродин HP. Х –екомбинантный ‘—√ Ц пурегон, гонал-‘, фоллистим. Х „еловеческий хорионический гонадотропин („’√) Ц прегнил, профази. Х –екомбинантный „’√ Ц овидрел Х –екомбинатный Ћ√ Ц Ћгади. ќтбор пациентов Ќеобходимо пройти все этапы обследовани€ пациента, исключающие устранимую патологию, привод€щую к ановул€ции. роме того: Х ƒоказать сохранность функции €ичников (нормальный уровень √“ в крови). Х »сключить патологию матки и маточных труб. Х ѕодтвердить наличие ановул€ции. Х ѕровести анализ спермы. Х ¬ы€вл€ть и лечить экстрагенитальную эндокринную патологию. Х √иперпролактинеми€ не снижает лечебный эффект √“ , но важно исключить наличие опухоли гипофиза. ћетодика применени€ Х ¬се препараты √“ , примен€емые дл€ стимул€ции овул€ции, имеют равную эффективность. Х ƒлительность ведени€ √“ составл€ет 7-14 дней. ¬арианты: Х ѕостепенное повышение дозы: одна ампула в день ежедневно под контролем уровн€ Ё2 в крови, размеров и количества фолликулов при ”«». Х ѕостепенное понижение дозы : 2-3 ампулы в день ежедневно с последующим понижением дозы до одной ампулы в день, имитиру€ динамику ‘—√ в течение нормального цикла. Х ќценка эффективности лечени€ проводитс€ на 7 день, когда принимаетс€ решение об изменении дозы препарата и кратности исследовани€ пациента: ежедневно, через день, через два дн€. Х ѕациенты с поликистозом €ичников имеют высокий риск синдрома гиперстимул€ции €ичников : оценка эффективности лечени€ начинаетс€ на 4-5 день, примен€ютс€ меньшие дозы √“ , но более длительное врем€, назначаетс€ лечение, направленное на преодоление резистентности к инсулину. Х ѕри наличии УзрелогоФ фолликула по данным ”«» и концентрации Ё2 в крови внутримышечно вводитс€ ’√ в дозе 10 000 ћ≈ и через 36 часов наступает овул€ци€. ѕомните: ни доза препарата, ни врем€ его введени€ не вли€ют на частоту многоплодной беременности или синдрома гиперстимул€ции €ичников. Х ѕолова€ жизнь рекомендуетс€ в день введени€ ’√ и в последующие два дн€. Х Ќе следует прерывать стимул€цию овул€ции √“, Упропуска€ циклыФ, так как при этом снижаетс€ частота беременности. Х –еакци€ €ичников на √“ при неизменной их дозе может мен€тьс€ в различных циклах. онтроль уровн€ эстрадиола в крови. Х ”ровень Ё2 в крови, определ€емый утром на 7 день лечени€, должен составл€ть 1000 Ц 1500 пкг/мл. ѕри уровне, превышающем 2000 пкг/мл, высок риск гиперстимул€ции €ичников и введение ’√ отмен€етс€. Х ѕри самосто€тельной овул€ции и при еЄ стимул€ции √“ темпы увеличени€ уровн€ Ё2 одинаковы и не св€заны с частотой многоплоди€. Х √лавным на момент введени€ ’√ €вл€етс€ уровень Ё2, но не темпы роста его содержани€ в крови. Х ѕри наличии линейного роста Ё2 доза √“ не увеличиваетс€. Х ќпытный клиницист дл€ контрол€ роста фолликулов может ограничитьс€ ”«». ”льтразвуковое исследование. Х ƒоминантный фолликул вы€вл€етс€ на 8Ц10 день цикла. Х ¬ норме средний диаметр фолликула, указывающий на УзрелостьФ €йцеклетки, составл€ет 20-24 мм (от 14 до 28 мм). Х ƒиаметр УзрелогоФ фолликула индивидуален дл€ каждой женщины. Х ¬ 5-11% нормальных циклов развиваютс€ два доминантных фолликула. Х ѕри стимул€ции овул€ции √“ размер фолликула меньше (15-18 мм), чем в нормальных циклах и циклах, стимулированных кломифеном (20-24 мм). Х ѕри наличии в €ичниках более 3-5 фолликулов с диаметром, превышающим 13 мм, ’√ не вводитс€. Ёто интересно: болевые ощущени€ в середине менструального цикла св€заны не с разрывом доминантного фолликула, но с быстрым увеличением его размеров, а начало болей предшествует овул€ции. —ледует запомнить: вне зависимости от метода стимул€ции овул€ции наибольша€ частота беременности наблюдаетс€ при толщине эндометри€ (ћ-эхо) 9-10 мм и более. ѕрименение √“ и кломифена в одном цикле Х ѕриЄм кломифена в дозе 100 мг. ¬ течение 5-7 дней с последующим введением √“ по 2 ампулы ежедневно. Х Ќеобходима€ обща€ доза √“ сокращаетс€ на 50%, но только у пациентов с достаточным уровнем эстрогенов (реакци€ на введение прогестинов). Х „астота многоплоди€ и синдрома гиперстимул€ции €ичников не мен€етс€. Х ѕри отсутствии эффекта от стимул€ции овул€ции √“ подобна€ методика бесполезна. ѕрименени€ √“ и гормона роста в одном цикле Х ѕри недостаточной эффективности применени€ √“ введение гормона роста в дозе 24 ћ≈ в/м. „ерез день повышает частоту беременности, сокращает длительность лечени€ и необходимую дозу √“. Х ѕри достаточной эффективности вводимых √“ подобна€ комбинаци€ не улучшает результаты лечени€ и не сокращает эффективную дозу √“. –езультаты применени€ √“ Х ¬ случа€х гипоталамической аменореи или нормального уровн€ √“ наступление беременности после 6 циклов лечени€ возможно у 80-90% женщин. ѕри этом частота самопроизвольных выкидышей достигает 23-25% (более точна€ диагностика, более старший возраст женщин, повышенна€ частота многоплоди€). Х „астота аномалий развити€ плода не увеличиваетс€, а развитие новорожденных соответствует норме. Х ¬озрастает частота внематочной беременности. Х ѕри поликистозе €ичников наличие ожирени€ приводит к необходимости увеличивать дозу √“, снижению частоты овул€ции, увеличению риска выкидыша. Х ƒополнительное введение ’√ в лютеиновую фазу менструального цикла не повышает частоту беременности, но необходимо в случа€х сочетани€ лечени€ √“ с введением агонистов √т–√. Х ѕри тщательном наблюдении за пациентами уровень многоплоди€ не превышает 10%. Х „астота монозиготной двойни увеличиваетс€ в 3 раза. »нтересно: дизиготна€ двойн€ наследуетс€ по материнской линии, монозиготна€ двойн€ не наследуетс€. ѕосле завершени€ беременности, наступившей при лечении √“, частота самопроизвольной беременности в течение последующих 5 лет достигает 30%. Ѕольшинство беременностей наступает в пределах 3 лет. „астота выраженного синдрома гиперстимул€ции €ичников составл€ет 1-2% —индром гиперстимул€ции €ичников (—√я) может представл€ть угрозу жизни дл€ пациента. ¬ лЄгких случа€х отмечаетс€ увеличение €ичников за счЄт множественных фолликул€рных кист, жЄлтых тел, отЄка стромы, а также увеличение живота и прибавка веса. ¬ т€жЄлых случа€х присоедин€етс€ асцит, плевральный выпот, дисбаланс электролитов, гиповолеми€ с гипотензией и олигоури€. ¬озможен перекрут увеличенных €ичников. Ћечебно-диагностические меропри€ти€: Х √оспитализаци€. Х ѕостельный режим и ежедневное измерение массы тела. Х —трогий контроль вводимой и выводимой жидкости. Х Ѕимануальное исследование ввиду опасности разрыва €ичников противопоказано. Х –екомендуемые исследовани€ : гематокрит, азот мочевины крови, креатинин, электролиты, общий белок, показатели гемокоагул€ции, Ё √. Х ¬ведение плазмозаменителей при выраженной гиповолемии (альбумин). Х Ќазначение диуретиков бесполезно и небезопасно. Х Ќазначение антикоагул€нтов при выраженной гемоконцентрации. Х ”даление асцита под контролем ”«» (лучше через влагалище). —ледует запомнить: Х ƒве трети случаев встречаютс€ при наличии зачати€ в стимулируемом цикле. Х јспираци€ фолликулов снижает веро€тность синдрома. Х ¬ведение ’√ с целью вызвать овул€цию €вл€етс€ об€зательным условием развити€ синдрома. Х ѕрименение прогестерона вместо ’√ в лютеиновой фазе цикла снижает веро€тность синдрома. Х Ќаличие поликистоза €ичников повышает веро€тность синдрома Х –иск синдрома пр€мо пропорционален числу фолликулов, развивающихс€ в €ичниках. Х ¬ысокий уровень эстрогенов не €вл€етс€ об€зательным условием развити€ синдрома. Х ѕадение гематокрита одновременно с нарастанием диуреза €вл€етс€ признаком разрешени€ синдрома. Х ѕри отсутствии беременности сидром продолжаетс€ примерно 7 дней, при наличии беременности Ц 10 Ц 20 дней. ќтсутствие эффекта от применени€ √“ можно предвидеть (см. выше): Х ќпределение уровн€ ‘—√ на 3 день цикла. Х ќпределение уровн€ эстрадиола на 3 день цикла Х ѕроведение теста с кломифеном. Х ќбъЄм €ичников составл€ет 3 см3 или менее. ѕри отсутствии беременности после 6 циклов стимул€ции овул€ции √“ необходимо рекомендовать Ё ќ, возможно, с донорством ооцитов. ѕрименение √“ одновременно с √т–√: Х ѕроводитс€ у женщин с нормальным уровнем √“, эстрогенов и андрогенов. Х —оздаЄтс€ ситуаци€ гипогонадотропного гипогонадизма. Х ”стран€етс€ избыточное содержание андрогенов в €ичнике и преждевременное воздействие на фолликул Ћ√. Х —нижаетс€ частота самопроизвольных абортов. Х —нижаетс€ частота синдрома гиперстимул€ции €ичников. ћетодика: Х јгонист √т–√ вводитс€ в течение 2 недель. Х ”гнетение секреции √“ подтверждаетс€ низким уровнем Ё2: менее 25 пкг/мл. Х Ќачинаетс€ введение √“. Х ¬ведение агониста √т–√ продолжаетс€ до момента введени€ ’√. Х ”гнетение уровн€ эндогенного Ћ√ требует дополнительной УподдержкиФ функции жЄлтого тела: ¬ведение ’√ в дозе 2000 ћ≈ на 3 и 6 день после овул€ции (риск —√я). Ќазначение прогестерона с 3 дн€ после овул€ции (с 4 дн€ после пика Ћ√): свечи (25 мг дважды в день) или гель (90 мг/сутки) во влагалище, в/м по 50 мг/сутки, через рот по 300 мг/сутки. Х ¬озможна замена агониста √т–√ антагонистом (цетрореликс). јгонист √т–√ используетс€ вместо ’√, что снижает риск —√я. —“»ћ”Ћя÷»я ќ¬”Ћя÷»» √ќЌјƒќ“–ќѕ»Ќ Ц –≈Ћ»«»Ќ√ √ќ–ћќЌќћ (√т–√) ѕреимущества: Х ѕростота применени€. Х ќтсутствие необходимости строгого контрол€ за развитием фолликула. Х Ѕезопасность: низка€ частота —√я и многоплоди€. Х —охран€ютс€ механизмы обратной св€зи между €ичниками и гипофизом. Х Ёффективность при гиперпролактинемии (альтернатива агонистам допамина). ћетодика применени€: Х √т–√ вводитс€ непрерывно в/в (с добавлением гепарина 1000 ≈д/мл.) или подкожно (дозы ваше) в пульсирующем режиме портативным насосом. Х „астота введени€ препарата составл€ет: одна инъекци€ через 90 минут Х ƒозы препарата составл€ют: при подкожном введении 20 мкг. на введение, при в/в Ц 5 мкг. на введение. Х Ёффективность лечени€ контролируетс€ еженедельным определением уровн€ эстрадиола. Х ѕри недостаточном увеличении уровн€ эстрадиола доза увеличиваетс€ на 5 мкг. ƒо следующего определени€ Ё2. Х ѕосле овул€ции лютеинова€ фаза поддерживаетс€ продолжением введени€ √т–√ или введением ’√: 2000 ћ≈ в/м после подъЄма Ѕ““ и далее через 3 дн€ трижды. Х ќвул€ци€ обычно наступает на 14 день лечени€ (между 10 и 22 днЄм). Х ¬ случа€х —ѕ я перед каждым циклом лечени€ рекомендуетс€ десенситизаци€ гипофиза введением √т–√. –езультаты: Х Ћучшие результаты наблюдаютс€ в случа€х гипоталамической аменореи: частота беременности приближаетс€ к норме Ц 20-30% за один цикл, 80% после 6 циклов и 93% после 12 циклов лечени€. Х „астота самопроизвольных абортов составл€ет 20%. Х „астота многоплоди€ составл€ет 4-5%. Х ∆енщины с ожирением имеют худшие результаты лечени€ и более высокую частоту самопроизвольных абортов. ќперации на €ичниках при —ѕ я Х ÷ель Ц удаление значительного количества гормонально Ц активной ткани и снижение уровн€ тестостерона, преп€тствующего овул€ции. Х —нижаетс€ уровень ингибина в крови и растЄт уровень ‘—√. Х ”спех лечени€ пр€мо пропорционален объЄму удалЄнной ткани €ичника. Х ¬виду высокой эффективности медикаментозной стимул€ции овул€ции редкие пациенты нуждаютс€ в подобном оперативном лечении. Х „ерез некоторое врем€ после операции большинство пациентов возвращаетс€ в состо€ние ановул€ции. Х —егодн€ типичную клиновидную резекцию €ичников заменила методика разрушени€ ткани €ичника (каутеризаци€, вапоризаци€ лазером) во многих местах (15-20) через лапароскопический доступ. Х ѕосле операции повышаетс€ эффективность стимул€ции овул€ции кломифеном: в 70-80% случаев происходит овул€ци€, у 60% пациентов наступает беременность. ¬верх страницы ќЅ–ј“»¬Ў»—№ ќƒЌј∆ƒџ ¬ ЌјЎ ÷≈Ќ“–, ¬џ ѕќЋ”„»“≈ ƒ≈…—“¬»“≈Ћ№Ќќ ¬џ—ќ »… —≈–¬»— ѕ–» ”ћ≈–≈ЌЌџ’ ÷≈Ќј’! ќ ÷≈Ќ“–≈ ѕ–ј…—-Ћ»—“ —“ј“№» јкушерство и гинекологи€ ”рологи€ »нфекционные болезни ардиологи€ “ерапи€ ƒиагностика ”рогенитальные инфекции, «ѕѕѕ »Ќ‘ќ–ћј÷»я ќЅ јЌјЋ»«ј’ ќЌ“ј “џ ¬ј јЌ—»» ј–“ј —ј…“ј Ќовости 22 06 2011 Ќовый анализатор 22 06 2011 Ќовое исследование - индекс Ќќћј 30 06 2009 ѕренатальный скрининг в ≤ триместре ( "двойной тест") 30 06 2009 Ќовые анализы ѕоиск ѕќ»— Ќа сайте ¬ яndex