РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Манзер Аджлуни

Отдел радиационной онкологии, Система здравоохранения Генри Форда, г. Детройт, штат Мичиган, США

За последние 20 лет достигнуты определенные успехи в лечении рака прямой кишки. Признание того факта, что после чисто хирургического лечения II-й и III-й стадий частота неудач в местном контроле опухоли составляет 15-50%, привело к использованию дополнительной (адъювантной) лучевой терапии. Многочисленные проспективные рандомизированные исследования, проведенные многоцентровыми кооперативными группами, имели результатом практическое применение сочетанной адъювантной терапии, включающей лучевую терапию и использование химиопрепарата 5-фторурацила. В некоторых исследованиях были тщательно подобраны последовательность применения и дозы лучевой терапии и химиотерапии для достижения максимальной эффективности и для минимизации токсичности. Появление точных методов стадирования - эдоректальной сонографии и магнитно-резонансной томографии - позволило применять предоперационную терапию без излишнего облучения при ранней стадии болезни. Это привело к повышению частоты сохранения сфинктера и к меньшей частоте осложнений. Еще предстоит выяснить оптимальный порядок проведения дополнительной терапии.

В 1999 г. у 34 700 человек в Соединенных Штатах выявлен рак прямой кишки, что составляет приблизительно 37% всех случаев рака толстой кишки. Эта болезнь в тот год унесла жизни 8700 человек [1].

Хирургическая резекция является главным методом лечения данного злокачественного заболевания. Хирургическое удаление опухолей нижних отделов прямой кишки с адекватным отступом, особенно с радиальным отступом (вокруг опухоли), часто приводит к результатам, которые нельзя считать оптимальными, если опухоль прорастает всю толщу стенки [2, 3]. В отличие от верхних отделов прямой кишки и сигмы, откуда лимфа оттекает, главным образом, в нижние мезентериальные сосуды, которые легко поддаются хирургическим манипуляциям, дренаж от нижних отделов прямой кишки может идти и во внутренние подвздошные коллекторы, обычно не удаляемые при резекции. По этим причинам частота неудач местного контроля опухоли при ее локализации в средних и нижних отделах прямой кишки обычно выше, чем при локализациях в других отделах толстой кишки.

Частота местного рецидива после одной лишь хирургической резекции составляет 5-15% для стадии 1,15-30% для стадии II, и 30-50% для 111-й стадии аденокарциномы прямой кишки [4-6]. Некоторые хирурги настаивают на применении более радикальной операции - тотальной мезоректальной эксцизии, что позволило бы уменьшить частоту местного контроля [7, 8]. Эта операция связана с более тяжелым послеоперационным периодом, и ее можно выполнять лишь при большом опыте в колоректальной хирургии. В Соединенных Штатах мезоректальная эксцизия редко применяется на уровне местных больниц.

С целью снижения частоты местных рецидивов и, в конечном итоге, увеличения выживаемости, в 1970-х - начале 1980-х гг. была разработана адъювантная лучевая терапия. В последние 20 лет споры велись вокруг проблемы: какую применять лучевую терапию - предоперационную (адъювантную) или постоперационную (нео-адъювантную). В Европе были склонны использовать предоперационное облучение, часто с таким фракционированием, которое в Соединенных Штатах считается неприемлемым. В США постоперационная лучевая терапия, часто сочетаемая с 5-фторурацилом (5-FU), стала золотым стандартом при лечении аденокарциномы нижних отделов прямой кишки II и III стадий.

Постоперационная (адъювантная) терапия

Главным преимуществом постоперационной адъювантной терапии - это знание о полном хирургическом стадировании. Такое лечение планируется для тех, кто может выиграть от адъювантной терапии (а именно, больные с II или III стадиями аденокарциномы). До появления сонографического метода, было довольно много ошибок при стадировании, что, кстати, представляет существенный минус предоперационной терапии. Другое преимущество постоперационной терапии состоит в том, что не происходит задержки с проведением хирургического вмешательства, которое является главным методом лечения.

Частота рецидивов в пределах таза после чисто хирургического лечения II или III стадии рака прямой кишки колеблется от 15 до 50%, в зависимости от конкретной стадии. В начале 1970-х годов характер развития рецидивов после резекции рака прямой кишки изучался в исследовании повторных операций, проведенном Университетом штата Миннесота [9]. В ходе этого исследования выявлено, что большинство локорегионарных рецидивов возникало в пресакральном пространстве, за которым по частоте рецидивов следовали зона анастомоза и задние отделы органов мочеполового тракта. Эти данные позволили разработать оптимальные поля облучения, которые стали стандартом для адъювантного лечения рака прямой кишки.

Постоперационная лучевая терапия получила широкое распространение в конце 1970-х - начале 1980-х гг. Ретроспективные обзорные исследования постоперационной лучевой терапии показали уменьшение частоты местных неудач, по сравнению с группами чисто хирургического лечения [10, II]. В последующие годы в ходе ряда проспективных рандомизированных исследований была определена роль системной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией (табл. 1). Эти многоцентровые исследования утвердили применение методик с использованием 5FU и прояснили вопрос о дозировках, особенно при параллельном применении облучения и 5FU.

Таблица 1. Проспективные рандомизированные исследования постоперационной адъювантной терапии рака прямой кишки.

Исследование	Лечение	Рецидивы и рост локорегиональиых mts (%)	Выживаемость без признаков болезни (%)	Общая выживаемость (%)
GTSG [12]	Только операция ЛТ XT ЛТ и ХТ ЛТ	24 20 27 11(p=0,08) 25	46 52 54 70 (р=0,009) 38	45 58 (р=0,005) 48
Knook с соавт. (NCCTG) [13]	ЛТ и XT	13,5 (р=0,04)	58 (р=0,002)	58 (р=0,025)