Федеральный Медицинский Портал - Статьи, Форум, Справочник, Консультации

Эффективность терапии клопидогрелем при резких коронарных синдромах (ОКС) хорошо установлена как при чрескожных коронарных вмешательствах (чКВ), так и при консервативном подходе. Остается невыясненным, повышается ли риск неблагоприятных клинических событий вскоре после отмены курса тиенопиридина. В этой связи американские ученые провели ретроспективное когортное испытание для оценки частоты и времени наступления смерти или резкого инфаркта миокарда (ИМ) после отмены клопидогреля у больных, выписанных после ОКС из госпиталей ветеранов вооруженных держав.

Методы и ход испытания.
Из базы известных отобраны знания о 3137 клиентах с ОКС (ИМ или нестабильной стенокардией), которые были выписаны из 127 госпиталей за период c 1 октября 2003 г. по 31 марта 2005 г. и у каких не было осложнений на фоне будущего приема клопидогреля вплоть до его отмены. Назначение клопидогреля и время его отмены оценивались на основании аптечной базы известных. Первичным объектом наблюдения была комбинация общей смертности и госпитализаций по предлогу ИМ после отмены клопидогреля с учетом времени наступления первого неблагоприятного события в группах консервативного лечения (n=1568) и чКВ (n=1569).
Результаты.
В группе консервативной терапии средний возраст дольщиков составил 66,0±11,7 года, мужчины – 98,4%. Среди клиентов отмечена возвышенная частота исходной сердечно-сосудистой патологии: перенесенный ИМ – 31%, сахарный диабет – 24%, добрая недостаточность – 31%, реваскуляризации миокарда в анамнезе – 35%, заболевание периферических артерий – 33%, цереброваскулярное заболевание – 10%. Средняя продолжительность курса клопидогреля составила 302±151 дня (медиана – 310 дней). 80,1% клиентов принимали препарат более 3 месяцев, 66,2% – более 6 месяцев, 52,1% – более 9 месяцев и 34,8% – более 12 месяцев после ОКС.
Средний срок наблюдения после отмены клопидогреля составил 196±152 суток (медиана – 155 дней). За это время отмечено 155 инцидентов смерти и 113 инцидентов ИМ. Подобным ликом, частота первичной конечной точки составила 17,1%. В течение передовых 90 суток произошло 167 событий (60,8%), за период с 91 по 180 сутки – 57 событий (21,3%), с 181 по 270 сутки – 26 событий (9,7%). В многофакторном разборе, включая поправку на продолжительность курса клопидогреля, интервал от 0 до 90 суток после отмены препарата сопровождался достоверно неестественным риском неблагоприятных событий в сопоставлении с периодом с 91 по 180 сутки (известие заболеваемости [incidence rate ratio; IRR] – 1,98; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,46–2,69). Риск развития ИМ в более досрочный период был еще выше (IRR – 2,39; 95% ДИ – 1,50–3,82). Возвышенная частота смерти и ИМ сразу после отмены клопидогреля прослеживалась у больных с различной продолжительностью курса тиенопиридина (< 3, <6, <9 и >9 месяцев), у клиентов с диабетом и без него.
Клиенты группы чКВ (возраст – 63,5±11,1 года, мужчин – 98%) имели несколько меньшую, но сопоставимую с группой консервативной терапии, частоту сопутствующей патологии. 62,7% больных получили стандартные металлические стенты, 37,3% – покрытые стенты. Средняя продолжительность терапии клопидогрелем составила 278±169 суток (медиана – 281 день). 87,9% клиентов принимали препарат более 3 месяцев, 75,5% – более 6 месяцев, 59,5% – более 9 месяцев и 36,8% – более 12 месяцев после ОКС.
За период наблюдения после отмены клопидогреля (в среднем – 203±148 суток; медиана – 160 дней) зарегистрировано 68 инцидентов смерти и 56 ИМ. частота первичной конечной точки составила 7,9%. При этом в течение передовых 90 суток произошло 73 события (58,9%), за период с 91 по 180 сутки – 29 событий (23,4%), с 181 по 270 сутки – 8 событий (6,5%). Многофакторный разбор показал, что период времени от 0 до 90 суток от отмены клопидогреля сопровождался возвышенным риском комбинации смерти и ИМ IRR – 1,82 (95% ДИ – 1,17–2,83).
Выводы.
В известном ретроспективном когортном испытании показан возвышенный риск смерти и ИМ у лиц, перенесших ОКС, в первые 90 суток после прекращения курса терапии клопидогрелем в сопоставлении с более неподходящим периодом. Этот примерно 2-кратный риск отмечен у клиентов с различной продолжительностью приема клопидогреля, у больных с диабетом и без него, при консервативной терапии ОКС или проведении чКВ. Полученные результаты выдвигают догадку о существовании синдрома «рикошета», т.е. развитии гипертромботического периода сразу после отмены тиенопиридина, что следует подтвердить в грядущих испытаниях. Необходимо также изучить патофизиологию известного феномена и определить терапевтические стратегии для снижения его неблагоприятного противодействия.
Ключ.
Ho P.M, Peterson E.D., Wang L. et al. Incidence of Death and Acute Myocardial Infarction Associated With Stopping Clopidogrel After Acute Coronary Syndrome. JAMA. February 6, 2008;299(5):532-539.