Меню 

Наши контакты 

Наши партнеры 

Первый триместр беременности подразделяется на следую­щие периоды:

•                         имплантация и бластогенез (первые 2 недели развития);

•                        эмбриогенез и плапентация (3—8 нед.);

•                        ранний фетальный, период ранней плаценты (9—12 нед.).

ИМПЛАНТАЦИЯ, БЛАСТОГЕНЕЗ (ОТ 0 ДО 2 НЕДЕЛЬ)

Начало беременности определяется моментом оплодотворения зрелой яйцеклетки сперматозоидом, в результате чего образуется одна новая клетка— зигота с диплоидным набором хромосом, который содержит генетическую информацию матери и отца. Зигота — это новая (стволовая) клетка, из которой в короткое время развивается многоклеточный человеческий организм. Зигота не повторяет свойства и качества своих прародителей. Одновременно с набором хромосом закладывается и пол плода: мужской определяется Y-хромосомой. В ее отсутствии развива­ется только женский пол. Хотя возможны разнообразные хромо­сомные аномалии, мутации генов и реверсии пола.

Для зиготы важно иметь не только диплоидный набор хро­мосом, но и равное количество хроматид (по 23), которое до­стается от каждого родителя, а также от импринтинга (подавле­ния транскрибирования некоторых генов). При развитии зиготы какая-то часть материнских генов и определенная часть отцов­ских генов должны быть подвергнуты процессу импринтинга. Если этот процесс не происходит, патологическая самоактивация (партеногенез) может привести к образованию дермоидных кист яичников или герминогенных опухолей (дисгерминома) у молодых девушек. Дермоиды обнаруживаются у плодов и ново­рожденных. С помощью современных молекулярных технологий было показано, что хромосомы в клетках дермоидных кист име­ют материнское происхождение. Одноклеточная зигота быстро превращается в двухклеточную.

Движение зиготы по маточной трубе происходит неравно­мерно. Иногда быстро — за несколько часов, иногда замедленно — в течение 2,5-3 сут. Замедленное продвижение оплодотворенной яйцеклетки или ее задержка в маточной трубе могут стать причиной внематочной беременности, так как после оплодотворения зигота начинает делиться на неравные бластомеры, и этот процесс принимает непрерывный характер.

Эстрогены в концентрациях, характерных для секреторной фазы менструального цикла, ускоряют транспорт яйцеклетки, в более высоких — замедляют движение либо останавливают его (спазм маточной трубы).

Изменение скорости продвижения зиготы зависит также от трансформации эндометрия, который должен быть готов к восприятию зародыша. В среднем движение по трубе занимает 2-3 сут.

Процессы дробления зиготы вызывают ее превращение в морулу, состоящую из светлых, более крупных, и темных, более мелких клеток.

На стадии морулы зародыш попадает в полость матки, где имплантируется не сразу, а в течение 2-3 сут свободно распола­гается в полости матки.

В предимплантационном периоде морула превращается в бластоцисту, готовую к имплантации в подготовленный эндоме­трий. Последний к этому моменту представлен широкой губчатой зоной с множественными расширенными железами и компакт­ным слоем, где совершается процесс децидуализации фибробластов, накопление гликогена и других необходимых веществ. Успешное развитие беременности после оплодотворения зависит от имплантации зародыша в стенку матки.

Имплантация бластоцисты происходит на 7-й день после оплодотворения вблизи крупной спиральной артерии. Чаще всего это верхние отделы матки и ее задняя стенка, которая в период интенсивного роста матки и увеличения ее полости растягивается значительно меньше, чем передняя стенка. Однако при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки и ее базального слоя (хронический базальный эндомиометрит), бластоциста при­крепляется в области внутреннего зева или в шейке матки, что приводит к низкой имплантации. Так как имплантация бласто­цисты совпадает с местом образования плаценты, то может иметь место низкая плацентация или предлежание плаценты.

Таким образом, основной причиной аномальной плацентации (низкая, предлежание, ложное или истинное приращение плаценты) являются воспалительные изменения подготовленной для беременности слизистой оболочки матки.

Процесс внедрения бластоцисты занимает 2 сут. Наконец, на 9-е сутки после оплодотворения начинается процесс внутриматочного развития зародыша. Первые 2 недели — это период бластогенеза. Во время формирования бластоцисты эмбриональные клетки дифференцируются на два разных типа.

В течение всего времени нахождения зародыша в маточной трубе он остается покрытым блестящей оболочкой. После двух­дневного нахождения в матке бластоциста сначала прикрепля­ется, а потом внедряется в слизистую оболочку матки. Для того чтобы клетки бластоцисты вступили в контакт с эндометрием, бластоциста первоначально сбрасывает блестящую оболочку.

Клетки, окружающие зародыш, начинают дифференциро­ваться в клетки трофобласта, которые и вступают в контакт с эпителием. В эндометрии в месте контакта с бластоцистой на­чинается процесс децидуализации (процесс выраженных биохи­мических и морфологических изменений). Децидуализация рас­пространяется от места имплантации по всей полости матки.

Двухслойный зародыш начинает дальше дифференцировать­ся на светлые и темные бластомеры. Из крупных, более светлых клеток, составляющих наружный слой, развивается трофобласт и другие внезародышевые образования (это среда обитания и обе­спечения). Более темные и мелкие клетки дают начало развития эмбриобласту (формирование трехзародышевых листков).

В дальнейшем трофобласт дифференцируется на цитотрофобласт и синцитиотрофобласт.

Синцитиотрофобласт состоит из больших многоядерных клеток, обладающих инвазивными свойствами. Синцитиотрофо­бласт внедряется в строму эндометрия, разрушает кровеносные сосуды и формирует сосудистые лакуны. Затем синцитиотрофо­бласт достигает спиральных артерий эндометрия.

В процессе имплантации участвуют многие факторы роста (интегрины, ТФР, ЭФР, ИЛ-1 и др.).

Если имплантированный зародыш выживет, желтое тело яичника продолжает секретировать прогестерон и хорионический гонадотропин (ХГ).

Постепенно между трофобластом и эмбриобластом накапли­вается белковая жидкость (стадия образования зародышевого пузырька).

Зародыш в возрасте 14 дней имеет вид пузырька, покрытого трофобластом (хориальным эпителием). Из трофобласта на 1-й и 2-й неделе развития образуются, соответственно, пер­вичные и вторичные ворсины (пока бессосудистые).

От внутренней стенки хориона в сторону зародыша отходит толстый тяж мезенхимы — амниотическая ножка, из которой потом развивается пуповина.

До 14-го дня развития зародыш рассматривается как проэмбрион, состоящий из клеточных слоев (трехзародышевых листков), из которых сформируются все органы и ткани эмбриона и плода.

Клетки первичного трофобласта являются стволовыми для образования плаценты, формирования цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.

Незрелые децидуальные клетки продуцирует белок РАРР-А, который усиливает внедрение клеток цитотрофобласта в спи­ральные артерии матки, а также трансформирующий фактор роста (ТФР), ограничивающий пролиферацию и инвазию опре­деленными пределами. Зрелая децидуальная трансформация эн­дометрия создает плотный компактный барьер для ограничения продвижения интерстициального трофобласта.

Регулирующую роль в процессах пролиферации, инвазии и ограничения инвазии цитотрофобласта играет внеклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс (фибронектин, ламинин, колла­ген), а также процессы апоптоза, ликвидирующие клетки с очень активным пролиферирующим потенциалом. Мы до сих пор не знаем причин неполноценности первой волны инвазии цито­трофобласта, а также причин его неограниченного внедрения в миометрий с трансформацией в опухолевый процесс (трофобластическая болезнь). Какое влияние оказывают гормоны на эти процессы? Из­вестно, что нарушение гормонального равновесия, в том числе циркадного естественного ритма, может индуцировать пролиферативную активность или ингибировать запрограммированную гибель клеток (апоптоз), тем самым косвенно способствовать возникновению патологии беременности.

Ранняя плацента представляет собой густую сеть ворсин, кото­рые целиком покрывают зародышевый мешок с явным утолщени­ем и преобладанием большого количества ворсин в зоне контакта зародыша с децидуальнай (отпадающей) оболочкой. Непрерыв­ный эпителиальный покров ворсин — это будущий плацентарный барьер, который на этом этапе практически не защищает зародыш от каких-либо воздействий, в том числе от нарушений в системе гемостаза материнского организма.

Вторая неделя внутриутробного развития характеризуется активным разрастанием внезародышевых тканей (трофобласт, хорион, желточный мешок, амнион).

Клеточный материал, из которого развивается сам зародыш, составляет весьма небольшую часть.

Таким образом, первоначальное преимущественное развитие получают внезародышевые образования, а не сам зародыш в свя­зи с тем, что необходимо создать условия для его быстрого роста, дифференцировки клеток, организовать как бы среду обитания, обеспечивающую процессы жизнедеятельности (питание, дыха­ние, выделение, продукцию гормонов, необходимых для форми­рования внутренних и наружных половых органов). Но все это чуть позже, в период эмбриогенеза, когда образуются третичные ворсины. А первоначально, на 2-й неделе развития, формируется желточный мешок, как у рыб, птиц, пресмыкающихся.

Желточный мешок не выполняет функцию хранения и переработки желтка. Он является первым органом кроветворе­ния, образования эритробластов. С формированием третичных ворсин (3-я неделя развития) в каждую из них врастает капилляр. При этом зародыш должен перейти на гематотрофный тип пита­ния, требующий образования форменных элементов крови. Пер­выми клетками крови являются эритробласты и эритроциты.

Необходимо подчеркнуть, что одними из первых клеток эм­бриона образуются недифференцированные половые клетки.

Таким образом, в первые 2 нед. беременности происходят следующие события:

• оплодотворение яйцеклетки и образование единой ство­ловой клетки — зиготы;
• деление зиготы на бластомеры и продвижение ее по ма­точной трубе в матку;
• превращение зиготы в морулу и поиск места прикрепле­ния к слизистой оболочке матки (предимплантационное развитие);
• имплантация бластоцисты (первый критический период беременности) и децидуальная трансформация эндоме­трия;
• плацентация (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенез (дифференцировка зародышевых листков) — второй критический период беременности. Какое влияние оказывают гормоны на эти процессы? Из­вестно, что нарушение гормонального равновесия, в том числе циркадного естественного ритма, может индуцировать пролиферативную активность или ингибировать запрограммированную гибель клеток (апоптоз), тем самым косвенно способствовать возникновению патологии беременности.

Ранняя плацента представляет собой густую сеть ворсин, кото­рые целиком покрывают зародышевый мешок с явным утолщени­ем и преобладанием большого количества ворсин в зоне контакта зародыша с децидуальнай (отпадающей) оболочкой. Непрерыв­ный эпителиальный покров ворсин — это будущий плацентарный барьер, который на этом этапе практически не защищает зародыш от каких-либо воздействий, в том числе от нарушений в системе гемостаза материнского организма.

Вторая неделя внутриутробного развития характеризуется активным разрастанием внезародышевых тканей (трофобласт, хорион, желточный мешок, амнион).

Клеточный материал, из которого развивается сам зародыш, составляет весьма небольшую часть.

Таким образом, первоначальное преимущественное развитие получают внезародышевые образования, а не сам зародыш в свя­зи с тем, что необходимо создать условия для его быстрого роста, дифференцировки клеток, организовать как бы среду обитания, обеспечивающую процессы жизнедеятельности (питание, дыха­ние, выделение, продукцию гормонов, необходимых для форми­рования внутренних и наружных половых органов). Но все это чуть позже, в период эмбриогенеза, когда образуются третичные ворсины. А первоначально, на 2-й неделе развития, формируется желточный мешок, как у рыб, птиц, пресмыкающихся.

Желточный мешок не выполняет функцию хранения и переработки желтка. Он является первым органом кроветворе­ния, образования эритробластов. С формированием третичных ворсин (3-я неделя развития) в каждую из них врастает капилляр. При этом зародыш должен перейти на гематотрофный тип пита­ния, требующий образования форменных элементов крови. Пер­выми клетками крови являются эритробласты и эритроциты.

Необходимо подчеркнуть, что одними из первых клеток эм­бриона образуются недифференцированные половые клетки.

Таким образом, в первые 2 нед. беременности происходят следующие события:

• оплодотворение яйцеклетки и образование единой ство­ловой клетки — зиготы;
• деление зиготы на бластомеры и продвижение ее по ма­точной трубе в матку;
• превращение зиготы в морулу и поиск места прикрепле­ния к слизистой оболочке матки (предимплантационное развитие);
• имплантация бластоцисты (первый критический период беременности) и децидуальная трансформация эндоме­трия;
• плацентация (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенез (дифференцировка зародышевых листков) — второй критический период беременности. клеток, синтеза белков, факторов роста требует оптимального кровотока, хорошего кровоснабжения, низкого сосудистого со­противления.

На этапе гисто- и органогенеза включаются гены-регулято­ры дифференцировки и роста органов, пространственного мор­фогенеза, поскольку в этот период происходят направленные процессы индукции, миграции (перемещения) пластов клеток, специализация одних, запрограммированная гибель других кле­ток. Исчезает часть клеток, капилляров, которые оказались не­востребованными; ликвидируется хвост эмбриона. Жабры транс­формируются в челюстные придатки; развитие половых органов по мужскому типу редуцирует мюллеровы протоки.

Процесс эмбриогенеза строго последовательный, сложный, интегративный. Поэтому прекращение развития беременности объясняют общим термином — «эмбриоплацентарная недоста­точность», которая зависит от множества факторов, но главным фактором прогрессии развития остается генетический код че­ловека.

Органогенез — это самый опасный период развития. Его спокойное естественное течение без воздействия повреждающих факторов обеспечивается синхронностью развития плаценты и плода.

Нарушение интегрированной системы мать—плацента—ор­ганы плода может привести к тяжелым порокам развития, несо­вместимым или (что хуже!) совместимым с жизнью плода. Ре­бенок может родиться с тяжелыми внешними и внутренними пороками развития и умереть либо сразу, либо через длительное время.

Развитие половых гонад у эмбриона мужского пола начи­нается рано с 3-й недели, одновременно с сердцем и нервной трубкой.

Первый этап образования половых гонад — это миграция недифференцированных зародышевых клеток из желточного мешка к половым валикам. Там они превращаются в гонадобласты, а целомический эпителий, покрывающий половые валики, трансформируется в герминативный эпителий. Гонадобласты, погружаясь в первичный герминативный эпителий, формиру­ются в половые тяжи.

Гистологически половые гонады уже четко различимы, но пока представляют бипотентные клетки, способные стать яичком или яичником. Их структурная организация целиком определя­ется сигналами из области SRY, которая находится на Y-хромосоме. В этой области Y-хромосомы индуцируется ген, который называется «фактор детерминации мужского пола» (ФДМП). В его присутствии образуются клетки Сертоли, секретирующие антимюллеровый фактор, который подавляет развитие мюллеровых протоков. Яички плода сразу продуцируют мужской половой гормон — тестостерон.

Дальнейшая дифференцировка половых органов зависит от тестостерона. Если гормон яичка отсутствует, фенотип будет раз­виваться исключительно по женскому типу.

На четвертой неделе развития эмбриональный диск «свора­чивается» в цилиндр, внутри которого в продольном направле­нии формируется кишечная трубка. В среднем сегменте кишечной трубки образуется соединение с вторичным желточным мешком. С этого этапа и начинается органогенез. Первым органом плода является сердце. Его сокращения можно наблюдать с по­мощью УЗИ с 21-го дня от момента оплодотворения. Одновре­менно происходит нейруляция — образование нервной системы, и к концу этой недели у эмбрио­на имеются сегменты головного и спинного мозга. Головной мозг разделен на мозговые пузыри (передний, средний и задний). Одновременно формируется дыхательная система (2 зачат­ка легких), дифференцируется первичная почка (mesonephros) и мезонефральный (вольфов) проток.

Кроме сердца, нервной труб­ки, половых гонад в 4 недели раз­вития у эмбриона четко видны зачатки верхних и нижних ко­нечностей, выбухание области. Имеется 5 пар жаберных дуг. Конечно, жабры человеческому зародышу не нужны, но этот факт относят к биологическому закону развития: «Онтогенез повторяет основные этапы фило­генеза». Повторение, конечно, не полное. Отверстия жаберных щелей вскоре зарастают. Из первой пары жаберных карманов развивается среднее ухо, из остальных — щитовидная и паращитовидные железы. Образуются глаза (век еще нет и глаза широко открыты), нос, носовые ходы.

Эмбрион растет и развивается быстро. С 4-й недели появ­ляются первые сгибательные движения в латеральных направ­лениях. Движения совпадают с увеличением головного конца нервной трубки. В этот срок развития будущий головной мозг за­нимает почти половину нервной трубки. Прослеживается начало формирования спинномозговых нервов и узлов. В двухкамерном сердце возникает межжелудочковая перегородка и утолщения, из которых формируются предсердножелудочковые (атриовен-трикулярные) клапаны.

В 4 нед. в головном мозге возникают зачатки аденогипофиза, а затем гипоталамуса.

На пятой неделе развития наиболее интенсивно формиру­ется головной отдел мозга пло­да. Образуются нервные волокна, идущие от органов к головному мозгу. Изолируются друг от друга прямая кишка и мочевой пузырь, трахея и пи­щевод. Дифференцируется мо­чеполовой синус. Растет в длину позвоночник, образуя первый изгиб. Усложняется строение поджелудочной железы. Интен­сивно растут верхние и нижние

конечности, причем верхние — значительно быстрее. Диффе­ренцированно обособляются половые валики, наблюдается ми­грация половых клеток к зачаткам гонад.

Усложняется строение сосудов плаценты. На 5-6-й неделе развития процессы инвазии интерстициального цитотрофобласта приобретают наиболее интенсивный характер с появлением клеток внутрисосудистого цитотрофобласта в просвете эндометриальных сегментов спиральных артерий. В процессе инвазии цитотрофобласта происходит расширение и вскрытие спираль­ных артерий в межворсинчатое пространство, что обеспечивает начало и прирост маточно-эмбрионального кровообращения. Процесс этот весьма сложный, регулируется децидуальными клетками эндометрия, в которых одновременно продуцируются белки-регуляторы (РАРР-А), усиливающие процессы инвазии цитотрофобласта, и ТФР, ограничивающий пролиферацию и инвазию цитотрофобласта. Регулирующую роль двух противо­положных процессов осуществляет фибронектин, ламинин и коллаген 4-го типа, которые синтезируются внеклеточным (экстрацеллюлярным) матриксом.

В результате инвазии цитотрофобласта возрастает кровоток и усиливается кровоснабжение эмбриона. Доказано, что процесс инвазии как бы дублируется со стороны внутреннего цитотрофо­бласта, который проникает через эндотелий в глубь мышечной стенки (внутрисосудистая инвазия), и со стороны якорных вор­син, которые не только плотно фиксируют ворсинчатое дерево плаценты, но и являются стволовыми клетками для образования интерстициального цитотрофобласта.

В первые 5-12 недель и в течение всего II триместра беремен­ности инвазия интерстициального цитотрофобласта адаптирует сосудистую систему матки (в области плацентарного ложа) к интенсивному кровотоку в плаценте и кровоснабжению быстро развивающегося плода.

На шестой неделе развития продолжается быстрое струк­турное обособление головного и спинного мозга, усложняется строение нервных клеток, дифференцируется мозжечок. Развитие мозга сопровождается повышением двигательной ак­тивности эмбриона. Эмбрион на этом этапе роста сгибает и вы­прямляет голову, совершает движения в сторону. Размеры голо­вы преобладают над туловищем. Вырисовывается лицо челове­ка. Верхние и нижние конечности приобретают явные различия. Сформированы локтевые и запястные зоны, четко различаются Рис. 8. Эмбрион в 6 недель раз­вития

пальцы на ногах и руках. Глаза по-прежнему широко открыты, в клетках сетчатки появился пигмент. Образовалась вилочковая железа. Сразу после ее обра­зования она заселяется лимфо­цитами плода.

Если в хромосомном наборе нет Y-хромосомы, то гонада раз­вивается в яичник. Первичные половые клетки из желточного мешка перемещаются в кору гонады (мозговое вещество го­нады дегенерирует). В отличие от мужских половых клеток, женские подвергаются митозу и мейозу, формируются овогонии, затем овоциты, которые к 20-й неделе развития покрываются

клетками гранулезы и превращаются в примордиальные фолли­кулы. К семи неделям развития в яичнике присутствует до 7 млн. половых клеток, большинство из которых подвергается обратно­му развитию. Половые органы эмбриона развиваются из разных протоковых систем. Мужские — из вольфовых, женские — из мюллеровых протоков.

Фактор детерминации мужского пола, находящийся на локусе SRY Y-хромосомы, подавляет образование мюллеровых про­токов и стимулирует развитие вольфовых. Под влиянием фетального тестостерона из вольфовых протоков образуются придатки яичка, семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Синтез тестостерона эмбриональными яичками не контролируется клет­ками формирующегося в эти же сроки гипоталамуса и гипофиза. Его индуцирует ХГ плацентарного генеза. При отсутствии антимюллерова фактора из мюллеровых протоков образуется матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища. Интересно подчерк­нуть, что первоначально формируются шейка матки и внутрен­ний слой миометрия. А значительно позже — к 20 нед. гестации образуются средний и наружный слои миометрия.

Формирование женской половой гонады и внутренних по­ловых органов плода женского пола протекает на фоне высокого содержания эстрогенов материнского происхождения. И хотя считается, что для внутриутробного развития плода женского пола гормоны не являются столь необходимым, как тестостерон для образования мужских половых органов, тем не менее гор­мональные нарушения в сроки 6-12 нед. беременности могут вызывать отклонения в формировании фетальной матки.

Известно, что применение диэтилстильбэстрола, назначае­мого при угрозе выкидыша в I триместре беременности, вызва­ло у ряда пациенток, внутриутробно подвергшихся этому воз­действию, рак шейки матки и влагалища. На развитие плодов мужского пола диэтилстильбэстрол не влияет. Последствия по­вреждающих факторов, в том числе гормональных нарушений, могут проявиться только через 20-30 лет.

Внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола под­верглись лица, родившиеся в период 1940-1980 гг., чьи матери во время беременности принимали этот синтетический эстроген для предотвращения выкидыша. Впоследствии выявлено, что ди­этилстильбэстрол вызывает пороки развития матки, гипоплазию шейки, нарушение формы и структуры матки.

Механизм действия синтетических эстрогенов заключается в активации эстрогензависимых генов.

Тестостерон является основным андрогеном, синтезируе­мым яичком плода (как и у взрослого мужчины). Начало секре­ции тестостерона приходится на 5-ю неделю гестации. Тесто­стерон оказывает прямое стимулирующее влияние на вольфовы протоки, индуцируя развитие придатка яичка, семявыносящих протоков.

Воздействуя на мочеполовой синус, тестостерон определяет формирование мужского мочеиспускательного канала, предста­тельной железы, а его действие на урогенитальный бугорок ведет к образованию наружных мужских половых органов. В эти сроки развития продуцируется дегидротестостерон, влияющий на фор­мирование наружных половых органов по мужскому типу. Плод, подвергшийся воздействию дегидротестостерон а в этот период, будет маскулинизироваться, независимо от его генотипического или гонадного пола. Напротив, отсутствие андрогенов приведет к развитию женского фенотипа. Дегидротестостерон образуется из тестостерона с помощью фермента 5а-редуктазы.

Под влиянием неблагоприятных факторов в ранние сроки беременности (гормональные нарушения) возможен переход гена ФДМП на Х-хромосому, и тогда развивается плод мужско­го пола с женским кариотипом 46ХХ или плод женского пола с мужским кариотипом XY. Ген ФДМП кодирует образование бел­ка, который назван белок «цинковых пальцев» (ZFY) и способен произвести реверсию пола не только у плода, но и в юношеском и даже зрелом возрасте человека. У человека возникает стремле­ние к изменению пола. Мутация гена может вызвать дисгенезию гонад. Иногда дисгенезия гонад развивается и при отсутствии мутации гена. Причины этой патологии не известны, возмож­ны гормональные нарушения, вирусные инфекции, которые легко проникают через раннюю плаценту к эмбриону. Как пра­вило, потомство у таких жен­щин бесплодно.

До настоящего времени не изучены основные причины мутации генов и их перемеще­ния на хромосомах, в том числе возникновение «точковых мута­ций». Генные мутации приводят к структурно-функциональным нарушениям в гипоталамусе, ги­пофизе, надпочечниках, яични­ках, вызывая отклонения в по­ловой дифференцировке мозга (которая различается у плодов мужского и женского пола). Происходит реверсия пола, из­менение сексуальной ориента­ции. Но все это может произой­ти через много лет после рождения, когда ни мать, ни акушер не помнят, какие факторы могли стать причиной возникшего отклонения.

На седьмой неделе развития значительно изменя­ются конечности эмбриона. Возрастает интенсивность маточно-плацентарного кровотока (МПК).

Клетки цитотрофобласта и гигантские многоядерные клет­ки периодически скапливаются в просвете спиральных артерий, предотвращая проникновение эритроцитов матери в кровоток плода. К этому времени вместо эритробластов в крови эмбри­она циркулируют эритроциты. Клетки цитотрофобласта иногда движутся против тока крови, что указывает на их чрезвычайную активность.

Эмбрион (с образованием плацентарно-эмбрионального кровообращения) растет в этот период еще более интенсивно. За одну неделю (с 7-й до 8-й) эмбрион полностью утрачивает сомитон, превращаясь в плод с видоспецифическими особенностями человеческого организма. Формируется окончательная почка, надпочечники, мочеточники. Разделились пальцы на руках и ногах. Плод периодически подносит руки к лицу, его большой палец касается рта, при этом появляются сосательные движения. Глаза еще широко открыты. Веки еще не образовались. Силь­но развиты надбровные дуги. Фазы сна сменяются короткими периодами активного состояния. Впервые наблюдаются изо­лированные движения рук (подносит их к лицу и к животу).

Восьмая неделя развития — последняя в периоде эмбри­огенеза, в течение которого у эмбриона появляется все, чтобы считаться плодом. После 8 нед. развития (Юнед. акушерского срока беременности) эмбрион именуется плодом.

У плода появляется своя группа крови, имеется или отсут­ствует резус-фактор. В зонах головного мозга происходит дифференцировка первого слоя коры большого мозга, хотя их отростки еще коротки и клетки не контактируют друг с другом. Углубляют­ся границы переднего, заднего и среднего мозга, четко прослежи­ваются границы продолговатого мозга. Все мозговые структуры интенсивно снабжаются кровью. Голова имеет округлую форму, размеры ее еще непропорционально большие, так как она зани­мает почти половину длины тела.

Окончание эмбрионального периода характеризуется дифференцировкой головного и спинного мозга, центрального от­дела и периферической нервной системы.

Усложняются поведенческие реакции плода. Плод закрыва­ет лицо руками, пытается сосать большой палеи руки. В случае опасности (введение инструментов в полость матки) пытается уклониться в противоположную сторону. Плод заглатывает око­лоплодные воды, функционируют почки, в мочевом пузыре на­капливается моча.

В 8 нед. беременности заканчивается первая волна инвазии цитотрофобласта. Все стенки спиральных артерий выстланы фибриноидом. Спиральные артерии матки, по сути, превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови к межворсинчатому пространству.

Каждая опорная ворсина делится на 20 новых ворсин. Их число в 8 нед. в 3 раза превышает число ворсин 5-недельной плаценты. Появляются стромальные каналы, ориентированные вдоль хода некоторых ворсин, по ним циркулируют многоядер­ные клетки Кащенко—Гофбауэра, обладающие функцией пла­центарных макрофагов.

Рост массы плаценты в I триместре опережает рост эмбриона (плода).

В 6-8 нед. беременности имеет место наиболее активный синтез ХГ, что совпадает с образованием ядер гипоталамо-гипофизарной области и формированием половых гонад. После 10 нед. беременности уровень ХГ в крови и моче снижается и остается постоянно низким до конца беременности, повышаясь на 5-10% в 32-34 нед. беременности. В эти же сроки возраста­ет проницаемость микроканалов плаценты. При многоплодной беременности содержание гормонов выше, пропорционально числу плодов.

Хорионический гонадотропин обладает важным для беремен­ности свойством иммуносупрессии. Эмбрион, имеющий чуже­родные отцовские гены, при отсутствии снижения клеточного иммунитета должен отторгаться из организма матери как чуже­родный трансплантат. Однако чаще всего этого не происходит именно благодаря подавлению активности иммунной системы: ХГ обеспечивает иммунологическую толерантность, снижая риск иммунного отторжения плода в первые 12 недель беременности.

В последующие триместры беременности иммунодепрессантами являются плацентарные белки: трофобластический р-гликопротеид (ТБГ), плацентарный ос-микроглобулин (ПАМГ) и а2-микроглобулин фертильности (АМГФ).

В 6 нед. развития (на пике инвазии цитотрофобласта и интен­сификации маточно-эмбрионального кровообращения) синтез всех гормонов, обеспечивающих рост и развитие плода, перехо­дит от яичников к плаценте. Необходимо отметить, что с 6-й по 8-ю неделю беременности значительно возрастает синтез ПГЕ2, обладающего сосудорасширяющим, антиагрегантным и антикоагулянтным действием. Воздействие ПГЕ2 после 8-й недели раз­вития столь значительно, что снижается артериальное давление на 8-12 мм рт. ст. в общей системе гемодинамики матери.

Таким образом, период с 3-й по 8-ю неделю развития явля­ется наиболее значимым и ответственным.

Основными событиями данного периода являются следую­щие:

• эмбриогенез и построение структуры ранней плаценты;
• структурная организация всех органов с включением их функциональной активности;
• формирование фенотипа в соответствии с генотипом плода.

Половая принадлежность плода определяется набором хро­мосом: XX— женский, XY— мужской пол. Однако половые гонады и половые клетки первоначально имеют одинаковую организацию. Для формирования мужской половой гонады не­обходима не только Y-хромосома, но и ФДМП, подавляющий образование женских половых органов. Если Y-хромосома от­сутствует, формируется только женский пол.

Половые органы плода мужского пола определяются воз­действием тестостерона и дегидротестостерона. Нарушение гор­мональных соотношений в организме матери может привести к генетическим ошибкам в развитии плода.

РАННИЙ ФЕТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (ОТ 9 ДО 12 НЕДЕЛЬ)

После 8-й недели развития, когда произошла закладка всех орга­нов, дифференцировка клеток и тканей, наступает период их ин­тенсивного роста, функционального становления и усложнения специализации действия. С этого времени плод с каждой неделей роста оказывает все большее влияние на организм матери, кото­рая является для него средой развития, условием существования и жизнеобеспечения.

Возрастает значение гормонов, синтезируемых плацентой и гонадами плода и их соотношение.

С девятой недели у плода формируются наружные половые органы в соответствии с генетическим набором хромосом, по­ловой дифференцировкой гонад и образованием рецепторов на мембранах клеток вольфовых или мюллеровых протоков.

Формирование половых органов мужского пола происхо­дит из вольфовых протоков, но для этого необходимы: наличие Y-хромосомы, антимюллеровый фактор, редуцирующий мюллеровы протоки, и тестостерон, продуцируемый яичками плода. При отсутствии этих факторов формируются наружные половые органы по женскому типу даже в отсутствие гонад. Гонады могут быть полностью или частично редуцированы в 5-6 нед. при утере хромосомы или воздействии каких-то неблагоприятных факто­ров (вирусное, лучевое повреждение).

Из мюллеровых протоков развивается шейка матки, внутрен­ний слой миометрия тела фетальной матки, маточные трубы.

Половой бугорок превращается в клитор, лабиально-с кротальные образования — в большие половые губы, уретральная склад­ка—в малые половые губы. Из мочеполового синуса развивает­ся нижняя треть влагалища.

Процесс образования и рост внутренних и наружных поло­вых органов растягивается на весь ранний и среднефетальный период (до 18-20 нед. беременности).

При нарушении развития половых органов возможны ано­малии и пороки формообразования: неполное слияние мюлле­ровых протоков приводит к образованию перегородки в матке, неполному формированию мочеиспускательного канала, ложно­му гермафродитизму.

Длина плода в девять недель составляет 45-50 мм. Его головка округлой формы, непропорционально большая, на руках и ногах имеются пальцы. Кожа еще прозрачная. Глаза закрыты веками. Уши имеют правильную форму, но еще низко расположены. Ведет себя активно. Сгибает и разгибает голову, поворачивает ее, подносит руки к лицу. В эти сроки начинается формирование нёба, языка и верхней губы плода. Прикоснове­ние рук к ротовому отверстию, по-видимому, имеет стимулиру­ющее значение. Следует особо подчеркнуть сложность I триместра, когда одновременно происходят процессы пролиферации, дифференцировки, митоза и мейоза клеток с запрограммированной кле­точной гибелью (апоптоз).

Путем апоптоза ликвидируются ненужные, избыточные, лишние, мутантные или пораженные вирусом клетки. Апоптоз активируется или подавляется под действием как внутриклеточ­ных сигналов, так и внешних, которые опосредуют свое действие через рецепторы. Характер ответа зависит от природы сигнала, специализации клеток, стадии дифференцировки, состояния сис­темы репарации ДНК, активаторов или индукторов апоптоза.

Гормоны (эстрогены, тестостерон), интерлейкины, интерфероны, факторы роста, глюкокортикостероиды и др. могут играть роль либо индукторов, либо ингибиторов апоптоза. Для одних и тех же клеток они имеют разное воздействие в зависимости от уровня экспрессии, соотношения и кодируемых белков.

К концу I триместра беременности усложняется строение плаценты. Период плацентации, который характеризуется васкуляризацией ворсин и превращением вторичных ворсин в третич­ные, заканчивается к 10-12-й неделям беременности.

Интенсивно развивающийся ветвистый хорион полностью обеспечивает плод необходимыми питательными веществами, кислородом, гормонами и другими жизненно важными актив­ными веществами.

Плацента, с одной стороны, тесно объединяет мать и плод, а с другой — обеспечивает определенную автономность развитию плода, синтезируя практически все гормоны женского организ­ма, специфические белки беременности, ферменты, факторы роста, нейропептиды, релаксанты и стимуляторы.

Воздействие повреждающих факторов, в том числе хими­ческих соединений, физических факторов, некоторых лекар­ственных препаратов может легко нарушить сложный процесс развития человеческого организма, заложить основы патологии, которая проявится много лет спустя.

В течение 10—11-й недели развития плод растет с каждым днем. Образовалась вилочковая железа, появились первые лим­фоциты, выполняющие защитную функцию против чужеродных белков. В печени, почках плода образуются эритропоэтин, эритроциты и другие клетки крови. Формируется лимфатическая система. Развивается акт сосания. Губы складываются в трубочку, плод подносит большой палец ко рту, возникают движения, ими­тирующие акт сосания. Лицо плода имеет человеческие.

В десять недель у плода мужского пола отмечается максималь­ная продукция тестостерона. В это же время имеет место макси­мальная продукция ХГ, что совпадает с пиком его содержания в моче и в крови матери. Это свидетельствует о важной роли ХГ в начальном периоде половой дифференцировки гипоталамуса.

Фетальные яичники плодов женского пола не способны про­дуцировать эстрогены и прогестерон, но они выделяют фермент, отсекающий сульфатную группу от стероидов, синтезируемых плацентой. Образовавшийся свободный прегненалон превра­щается в стероиды (дигидроэпиандростенон и андростендиол). При действии повреждающих факторов возможно нарушение развития наружных половых органов плода.

Маскулинизация плода женского пола может произойти, если в крови матери чрезмерно повышено содержание андрогенов. Половой бугорок превращается скорее в половой член, нежели в клитор, а половые губы примут вид мошонки. Этот процесс заканчивается в 12 нед. гестации. Причинами гиперандрогении и маскулинизации женского плода могут быть: гиперплазия коры надпочечников у матери, применение во вре­мя беременности андрогенных прогестагенов (норэпистерон) или других препаратов, содержащих андрогенную группу.

Возможна неполная маскулинизация плодов, следствием которой является ложный гермафродитизм. Ее причинами яв­ляются:

• мутация рецепторного аппарата;
• нечувствительность половых клеток к андрогенам;
• смешанная дисгенезия гонад;
• тестикулярная недостаточность;
• отсутствие или недостаток фермента 5сх-редуктазы, кото­рый превращает тестостерон в дегидротестостерон, необ­ходимый для формирования наружных половых органов.

Также у плода до 12-недельного срока гестации возможно формирование врожденной гиперплазии коры надпочечников. В результате ферментативного дефекта (чаще всего это отсут­ствие 21-гидроксилазы) происходит повышение продукции сте­роидных предшественников андрогенов. Причины врожденной гиперплазии коры надпочечников носят аутосомно-рецессивный характер.                                                                                                                                                                                                                                                                      

Эта патология может быть диагностирована в пренатальном периоде, если по данным амниоцентеза и хромосомному набору плод принадлежит к женскому типу, а при УЗИ визуализируются половые органы мужского пола. Зондом ДНК хорионических ворсин можно определить отсутствие или наличие гена 21-ги­дроксилазы. В таких случаях матери назначают дексаметазон, позволяющий предотвратить неполную маскулинизацию муж­ского плода и в дальнейшем избежать тяжелых потрясений и хирургических вмешательств.

Одновременно с гениталиями плода происходит структурно-функциональная организация и обособление других эндокрин­ных органов, а также начинается гистогенез структур головного мозга, точнее гипоталамо-гипофизарной системы (обособление гипоталамуса, развитие сосудистой сети, закладка ядер).

Щитовидная железа обладает слабой гормональной актив­ностью, но уже продуцирует йодтиронины.

В эти же сроки отмеча­ется функциональная ак­тивность клеток гипофиза и надпочечников плода.

В двенадцать недель беременности длина плода достигает 87-90 мм (рис. 13). Его масса составляет 45—50 г. В ответ на сфокусированное раздражение матки отмеча­ется двигательная реакция плода. Отчетливо регистри­руются поверхностные ды­хательные движения груд­ной клетки, функциониру­ют органы пищеварения и мочевыделения (в мочевом пузыре накапливается моча). Частота сердечных сокращений составляет 150-160 уд./мин.

Таким образом, основными этапами раннего плодового пе­риода в 1-м триместре беременности являются:

образование всех органов и в первую очередь — сердца, головного и спинного мозга, половых гонад;

• образование первых органов защиты от инфекции (вилоч­ковая железа, продуцирующая Т- и В-лимфоциты, очаги плодового кроветворения в печени, почках);
• формирование внутренних половых органов в соответ­ствии с генетическим набором хромосом и гормональным воздействием половых гонад;
• формирование нёба;
• разделение мочеполовой диафрагмы;
• дифференцировка внутренних и наружных половых орга­нов;
• гистогенез высших отделов головного мозга (закладка ядер гипоталамуса и гипофиза), но еще без объединенного их взаимодействия;
• в I триместре беременности образуется функциональная система: мать—плацента—плод.

Фетоплацентарная система — это структурно-функцио­нальное и биологическое единство, обусловливающее дальней­шее развитие беременности, рост плода и определяющее основы здоровья. Это единство уходит корнями в пренатальное развитие человека.

В раннем фетальном периоде начинается интенсивный син­тез плодовых простагландинов (Е2), благодаря которым снижа­ется артериальное давление на 8-12 мм рт. ст. в общей системе гемодинамики матери. С этого срока беременности плод с каж­дой неделей своего развития оказывает все большее влияние на организм матери.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ В I ТРИМЕСТРЕ

Плацента полностью обеспечивает возрастающие потребности развивающегося плода. Ее функции усложняются. В первую очередь через плаценту осуществляется питание плода. Переход питательных веществ из крови матери в кровь плода через барьер хориальных ворсин происходит не только на основе физических законов диффузии. Имеет место процесс активного отбора, ко­торый можно сравнить с функцией всасывающего эпителия кишечника. Резорбированные из материнской крови вещества расщепляются под действием ферментов плацентарной ткани, а затем преобразуются в свободные аминокислоты.

Дыхательная функция плаценты осуществляется путем об­мена газов между кровью матери и кровью плода. Кислород из материнской крови, циркулирующей в межворсинчатых про­странствах, диффундирует через эпителий и строму хориальных ворсин в стенку капилляров пупочных сосудов и далее поступает в кровь плода. Кровь плода, поступающая по артериям пуповины в капиллярную сеть ворсин, подобным образом отдает углекис­лый газ в материнскую кровь.

Плацента выполняет роль органа выделения. Продукты пло­дового метаболизма и продукты его жизнедеятельности (благо­даря кровообращению плода) элиминируются через плаценту, попадают в материнский кровоток и выводятся через мочевыделительную систему. Таким образом, при беременности возрастает нагрузка на функцию почек матери.

Благодаря транспортной функции плаценты, от матери к плоду переходят иммуноглобулины, а от плода к матери — альфа-фетопротеин (АФП) — белок с мощной иммуносупрессивной активностью, а также глюкокортикостероиды, синтезируемые надпочечниками плода и клетками трофобласта.

К концу I триместра беременности возрастает защитная функция плаценты. Плацента предохраняет плод от вредных воздействий со стороны организма матери. Это сорбция анти-HLA-антител, направленных к отцовскому HLA-гаплотипу.

Плацента продуцирует гормоны с иммуносупрессивной ак­тивностью, а также ИЛ, цитокины, ПГЕ2, ХГ, ТБГ.

С первых дней беременности продуцируется ПГЕ2 и оказыва­ет огромное влияние на становление супрессорного механизма, подавляя активность рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах.

Хорионический гонадотропин оказывает локальную иммуносупрессию, формируя толерантность к зиготе сразу же после ее оплодотворения. Происходит перестройка клеточного звена иммунной системы: увеличивается продукция Т-супрессоров, уменьшается иммунорегуляторный индекс. Это проявляется уже в I триместре беременности и сохраняется до последних ее недель. Супрессивный механизм направлен только против отцовского HLA-гаплотипа. Интересно подчеркнуть, что максимальному снижению числа Т-хелперов предшествует пик концентрации ХГ в крови матери.

Таким образом, к иммуносупрессивным факторам при бере­менности относятся:

• отсутствие на трофобласте классических антигенов сис­темы HLA;
• наличие на трофобласте антигенов HLA локуса G;
• адсорбирующая роль плаценты анти-НЬА-антител;
• локальная супрессия всего плацентарного ложа за счет синтеза гормонов и белков беременности (ХГ, плацен­тарный лактоген (ПЛ), ТБГ, прогестерон индуцирующий фактор), предупреждающие отторжение плода как аллотрансплантата.

Важно отметить, что I триместр представляет собой слож­ный период, в который происходит закладка органов, отдельных групп клеток, тканей, дифференцировка клеток. Эти процессы не совпадают друг с другом по времени. В этой связи I триместр следует отнести к критическому.

К концу I триместра беременности (10-12 нед.) плацента полностью сформирована и оптимально обеспечивает потреб­ности интенсивно растущего плода.

В субплацентарной зоне сформирован коллектор сосудов. Плацента действует как провизорный эндокринный орган. Роль изолированных симпластов и множества так называемых почек до настоящего времени окончательно не выявлена. Предполага­ют, что это своеобразная форма «упаковки» комплекта гормонов, обеспечивающих иммунологическую толерантность в организме матери. Однако нельзя исключить, что это антигены плода, необ­ходимые для взаимодействия с организмом матери. Антигенная плодовая стимуляция обеспечивает изменения органов и систем во время беременности.

Последние новости 

Приглашаем будущих родитель на серию обучающих занятий!!

Читать всем!! Противопоказания для занятий йогой во время беременности

Продолжается набор в группы прасу-йоги в г. Киев!!!!

WEB-ресурсы УФЙ