ПРОТИЕМБОЛИЧЕСКИЙ КАВА-ФИЛЬТР

ПРОТИЕМБОЛИЧЕСКИЙ КАВА-ФИЛЬТР Кава-фільтри в профілактиці тромбоемболії легеневої артерії. Підсумки 5-річного застосування. Л.Ф. Нікішин, І.І. Сухарєв, А.М. Почечуєв, О.М. Скупий, С.Ю. Некрасов, С.В. Пасечний, О.Л. Нікішин Корпоративне дослідження: м. Київ, м. Черкаси, м. Вінниця, м. Луганськ Імплантація протиемболічних кава-фільтрів є ефективним і мало- травматичним методом профілактики тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У 1996 році в клініці інституту хірургії і трансплантології (ІХіТ) АМНУ, на кафедрі торакоабдомінальної і судинної хірургії Київської медичної акдемії післядипломної освіти разом з м/ц "Ендомед" Асоціації ендоваскулярної хірургії й інтервенційній радіології України було сконструйовано кава-фільтр "Осот", що є одним зі значних досягнень рентгенендоваскулярної хірургії. У 1999 році у цих же установах було сконструйовано тимчасовий кава-фільтр-тромбекстрактор (УКФ-ТЕ). В цьому повідомленні проведено аналіз результатів застосування цих пристроїв у клініці ІХіТ, Черкаської, Вінницької і Луганської обласних клінічних лікарень. Матеріали і методи. Перша імплантація кава-фільтра "Осот" зроблена нами в липні 1996 р., а кава-фільтра ВКФ-ТЕ - в травні 1999 р. З того часу по ли-пень 2001 р. кава-фільтри "Осот" імплантовані нами в 150 випадках, а ВКФ-ТЕ в 60. Показаннями для імплантації кава-фільтра "Осот" була масивна і субмасивна ТЕЛА в 28 пацієнтів, емболонебезпечні тромбози в системі нижньої порож-нистої вени (НПВ) - у 50 хворих, поєднання ТЕЛА і тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ н/к) - у 72. Показаннями до імплантації ВКФ-ТЕ була масивна і субмасивна ТЕЛА у 32 пацієнтів і емболонебезпечні тромбози - у 28 хворих. Сто тридцять чотири кава-фільтри "Осот" були встановлені в інфраренальну позицію, а 16 - вище гирл ниркових вен. У 4 випадках показанням для інфраренальної імплантації була вагітність, у 12 - тромбоз, що поширюється до рівня ниркових вен і вище за них. Імплантація кава-фільтрів "Осот" здійснювалася через стегнову вену в 40 пацієнтів, через підключичну і яремну вену - у 110. Тимчасові кава-фільтри ВКФ-ТЕ імплантували тільки черезстегновим доступом. Результати. У найближчому післяопераційному періоді від прогресуючої серцево-судинної недостатності вмерло 9 хворих з масивною ТЕЛА, що склало 6% хворих з імплантованим кава-фільтром "Осот". Повторна ТЕЛА в 2 хворих не була пов"язана з емболовловлюючою функцією кава-фільтра - тромби утворювалися в системі верхньої порожнистої вени (1) і правих порожнин серця (1). Повторну несмертельну ТЕЛА було відзначено у 2 (1,3%) хворих, причиною її стала міграція кава-фільтра "Осот" дистально в загальну клубову вену. Причиною цього був великий діаметр судини (т. зв. "Megacava") - 40 мм і біль-ше, що за даними літератури, трапляється в 5% усіх хворих. У наших спостереженнях подібна міграція спостерігалася в 7 випадках (4,7%). У зв"язку з цим, 6 хворим було зроблено імплантацію другого кава-фільтра в контрлатеральну клубову вену. В 1 випадку виконано хірургічну плікацію нижньої порожнистої вени і видалення кава-фільтра, що мігрував у клубову вену. В 1 хворого (0,67%) ми спостерігали безсимптомну перфорацію НПВ, що виникла при порушенні техніки імплантації в початковий період освоєння методу. Летальних випадків в групі, де застосовувався ВКФ-ТЕ, не було. Затримку кава-фільтром тромбоемболів відзначено в 11 хворих. Тромботичні маси вилучено за допомогою системи тромбекстракції, після попередньої імплантації постійного кава-фільтра в 7 хворих. У 4 випадках у пацієнтів, оперованих із приводу гострого тромбофлебіту великої підшкірної вени, в кошику УКФ-ТЕ виявлено тромби діаметром від 4 до 7 мм та довжиною від 3 до 6 см. У зв"язку з видаленням джерела тромбоемболії постійний кава-фільтр не імплантували. Нормальні пологи чи кесарський розтин було проведено в 10 жінок з емболонебезпечними венозними тромбозами з встановленням ВКФ-ТЕ. У 2 випадках ми спостерігали емболію в кава-фільтр, тромби були вилучені через 4 дні після пологів, з попередньою імплантацією постійного кава-фільтра. У 4 вагітних (18-32 тижні) був імплантований змінний кава-фільтр "Осот" у супраренальну позицію, відповідно до рекомендації Європейської й Американської Асоціацій серцево-судинної й інтервенційної радіології . Ускладнень не було. Нами проаналізовані результати лікування 21 хворого з гострим ілеофеморальним тромбозом, яким проводили тромболізис. ВКФ-ТЕ встановлювали в 13 випадках, кава-фільтр "Осот" -у 8. Регіонарний тромболізис виконувався шляхом введення 1,5 млн. ОД кабікінази чи 30 тис. ОД фібринолізину з гепарином. Добрі і задовільні результати отримано в 19 з 21 хворого (90,5%) на добу. З ускладнень ВКФ-ТЕ в 1 випадку ми спостерігали відрив його кошика з міграцією в ліву гілку легеневої артерії. Кошик був успішно вилучений ендоваскулярним шляхом. Обговорення результатів. Порівняння характеру і частоти ускладнень імплантації кава-фільтра "Осот" з результатами застосування кава-фільтрів інших конструкцій ( Greenfield, DIL, Tulip, Ocetra, Antheor, Cardsal, Vascor) засвідчило істотно меншу частоту ускладнень при використанні кава-фільтра "Осот" - відповідно 6,9 і 10-15%. Зокрема пенетрація НПВ була в 0,67% проти 1,6%, міграція у бік серця - 0 проти 3%, повторна ТЕЛА - 1,3 проти 3-8%. Міграція кава-фільтра "Осот" у загальну клубову вену спостерігалася в 4,7% випадків при діаметрі НПВ 40 мм і більше. У цьому випадку необхідна імплантація двох кава-фільтрів в гирло обох клубових вен чи використання кава-фільтра Bird's Nest. Ми не спостерігали ускладнень після установки кава-фільтра в супраренальну позицію (16 хворих). Емболія в кава-фільтр спостерігалася нами в 9 з 121 пацієнта (7,7%). У той же час емболію в кава-фільтр було виявлено в 12 хворих з 88, яким було імплантовано кава-фільтр РЕПТЕЛА, що склало 13,6%. При емболії в кава-фільтр "Осот" ми не спостерігали синдрому гострої ілеокавальної оклюзії, який виникає при повній оклюзії нижньої порожнистої вени. У той же час, при раптовій емболії в кава-фільтр РЕПТЕЛА у хворих виникали сильні болі і набряки в нижній половині тіла в поєднанні з важкими розладами гемодинаміки, що було проявом синдрому гострї ілеокавальної оклюзії. Сприятливіший перебіг емболії в кава-фільтр "Осот" зумовлений особливостями його конструкції - великим об"ємом вловлюючого простору, а також вимушеним ексцентричним положенням вловлюваного ембола, що у момент міграції відтискується верхівкою кава-фільтра від центру до периферії просвіту нижньої вени, внаслідок чого не настає її повної закупорки. Ми не спостерігали ускладнень, пов"язаних із тромбоутворенням на поверхні кава-фільтра "Осот". Даний пристрій не вимагає застосування антикоагулянтів і обов"язкового встановлення його верхівки навпроти місця впадання ниркових вен (як у кава-фільтра РЕПТЕЛА й ін.), тому що обойма його знаходиться в центрі потоку крові по НПВ, що перешкоджає тромбоутворенню на її поверхні. При розгляді основних видів тимчасових кава-фільтрів слід зазначити, що їхня основна маса (Gunther, Ficard, Bird's Nest, УКФ-ТЕ) може знаходитися в НПВ не більше 12-14 днів через небезпеку інфекційних ускладнень і приростання кава-фільтра до стінок судини. Це обмежує їхнє застосування в травматологічних хворих з терміном іммобілізації більше 2 тижнів, а також при вагітності терміном менше 7 місяців. Кава-фільтри "Волан" і "Осот" при використанні їх як тимчасових з виведеною під шкіру фіксуючою ниткою позбавлені трансфеморальним доступом і не можуть застосовуватися цього недоліку, однак вони можуть бути імплантовані тільки при ілеокавальному і двобічному ілеофеморальному тромбозі. Знімний кава-фільтр "Осот", що має петлю в ділянці обойми для зручності його видалення, може бути імплантований підключичним і яремним доступом. У той же час, є можливість його видалення у наступному за допомогою системи екстракції з трансфеморального доступу. На нашу думку, застосування змінного кава-фільтра "Осот" є методом вибору у вагітних, тому що його імплантація можлива при будь-якому терміні вагітності і при необхідності фільтр може бути вилучений у будб-який час після пологів. Спірним є питання про позицію встановлення кава-фільтра у вагітних (інфра- чи супраренальна). Нині багато авторів вважають оптимальною супраренальну позицію . Відповідно до Європейських стандартів Асоціації серцево-судинної інтервенційної радіології супраренальна імплантація кава-фільтра є безпечним методом і показана при: 1) тромбозі ниркових вен; 2) тромбозі НПВ вище ниреових вен; 3) у вагітних і жінок, у яких у майбутньому можливе дітородіння; 4) при тромбозі вище раніше імплантованого інфраренального кава-фільтра; 5) ТЕЛА з тромбованих гонадних вен; 6) при анатомічних варіантах: подвоєння НПВ, низький рівень впадання ниркових вен. За даними Greenfield L.A., Proctor M., 1998 з 148 пацієнтів, яким кава-фільтр було імплантовано в супраренальну позицію, при 5-річному спостереженні 73 хворих не було виявлено жодного випадку дисфункції нирок, пов"язаною з імплантацією кава-фільтра. На нашу думку, необхідне ширше застосування імплантації кава-фільтрів у супраренальну позицію відповідно до цих рекомендацій. Наш невеликий досвід (16 хворих ) підтверджує це. Висновки: 1. Застосування кава-фільтрів "Осот" і ВКФ-ТЕ дає істотно меншу кількість ( на 30-50% ) ускладнень, ніж використання кава-фільтрів інших конструкцій. 2. Емболія в кава-фільтр "Осот" не викликає гострої ілеокавальної оклюзії у зв"язку з конструктивними особливостями кава-фільтра. 3. Кава-фільтр "Осот" не дає тромбоемболічних ускладнень, не вимагає обов"язкового застосування антикоагулянтів і може бути імплантований у будь-якому відділі нижньої порожнистої вени. 4. При широкій НПВ ( Mtgacava ) методом вибору є імплантація кава-фільтра "Осот" в гирла обох клубових вен. 5. Застосування ВКФ-ТЕ дозволяє успішно ( у 90,5% випадків ) проводити регіонарний тромболізис при гострому ілеофеморальному тромбозі. 6. Використання ВКФ-ТЕ обмежено 2 тижнями через небезпеку інфекційних ускладнень і приростання його до стінок НПВ. 7. При необхідності тривалішого ніж 2 тижні застосування тимчасового кава-фільтра, методом вибору є імплантація кава-фільтра "Осот", як тимчасового- трансфеморальним доступом, чи як змінного - трансюгулярним і транспідключичним. Впіймані тромби. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - одне із найгрізніших серцево-судинних захворювань. У багатьох випадках воно призводить до тяжкої інвалідності або смерті хворого (третє місце у світі як причина смерті після серцево-судинних та онкологічних захворювань). Виникає ТЕЛА через відрив тромба, утвореного всередині будь-якої вени (найчастіше нижніх кінцівок за варикозної хвороби). Цей тромб із плином крові потрапляє до серця, а потім у легеневу артерію, що значно зменшує кровообіг у легенях. ТЕЛА посідає друге місце після інфаркту міокарда як причина смерті від серцево-судинних захворювань. Проте люди мало обізнані з таким тяжким захворюванням. Звернутися до цієї теми змусила розповідь знайомої. Після смерті її чоловіка у віці 40 років в одній із районних лікарень Києва через ускладнення досить простої операції, платний лікар сказав невтішній дружині : "Це ж тромбоемболія, ми нічого не змогли вдіяти". Останніми роками в Україні ведеться певна робота з практичними лікарями - читаються лекції, проводяться конференції, на яких спеціалісти з багатьох напрямів медицини можуть одержати знання, які допоможуть їм у діагностиці, профілактиці та лікуванні ТЕЛА. Вважаємо за необхідне ознайомити й широке коло читачів з необхідним мінімумом інформації про цю хворобу, а також розповісти про сучасні наукові розробки українських учених, завдяки яким ТЕЛА перестала бути таким фатальним захворюванням. Ознаки ТЕЛА повинен знати кожний - це дасть змогу врятувати багато людей, чиє життя часто залежить від рішучих та правильних дій лікарів, родичів, або просто випадкових перехожих. Це захворювання має декілька форм : 1. Блискавична форма. Її ознакою є те, що людина прицьому раптово падає, втративши свідомість, обличчя, шия та груди синіють, або стають блідими. 2. Гостра форма. Основними симптомами є задихання, що раптово з'являються у людини на фоні захворювання, яке задиханням не супроводжуєтся., або повного здоров'я. 3. "Мала" форма ТЕЛА. При цьому хворий відчуває напад задишки, що може тривати декілька хвилин або годин, а потім самостійно минає. Іноді виникає біль у грудній клітці та кровохаркання внаслідок інфаркту частини легені, в якій кровообіг був перерваний тромбом. 4. Суворим попередженням про можливість виникнення ТЕЛА є тромбоз або тромбофлебіт вен нижньої кінцівки. Він може перебігати у формі захворювання поверхневих вен, коли під шкірою з'являються болючі затвердення (тромби), які можуть поступово зникати після лікування. Щож робити, якщо з'являються такі симптоми? За підозри виникнення обширної ТЕЛА, яка зумовлює дуже тяжкий стан хворого,необхідно негайно вдатися до штучного дихання та закритого масажу серця, викликати карету швидкої допомоги, яка госпіталізує такого хворого у реанімаційне відділення. За малих форм ТЕЛА необхідно звернутися до центрів лікування ТЕЛА. Такі центри базуються у відділеннях хірургії судин обласних та деяких міських лікарень в обласних центрах. У Києві центром лікування ТЕЛА є Інститут клінічної та експериментальної хірургії (нині - Інститут хірургії та трансплантології) АМН України (вул. Героїв Севастополя, 30), у Харкові - НДІ загальної та невідкладної хірургії (проїзд Балакирєва, 1). Діагностика. Для виявлення тромбів у венах та легеневій артерії застосовуєтся кольорове ультразвукове обстеження на основі ефекту Допплера. Для досконалішої діагностики ТЕЛА широко застосовується ангіографія - , що грунтується на проведенні через переферійну вену катетера до легеневої артерії. Тромбоемболічна терапія. Останніми роками широко застосовують препарати, які розчиняють тромби - тромболітики. Ефективність цих препаратів значно підвищується, якщо їх уводити безпосередньо до тромбованої судини через катетер. Найефективніші тромболіки 3-го покоління (кабикіназа, актілізе). Вартість цих препаратів значна, але її можна зменшити після введення страхової медицини. Але, крім фінансових, є суто медичні аспекти застосування тромбоемболіків. У терапевтичних дозах вони діють не тільки на необхідну судину, але й на весь організм, частково розчиняючи тромби в судинах нижніх кінцівок. Відірвавшись, вони можуть призвести до повторної ТЕЛА, яка часом буває фатальною. Щоб запобігти цьому, а також для профілактики ТЕЛА за гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок, за повторних "малих" емболій застосовується спеціальний прилад - протиемболічний венозний фільтр, або КАВА-ФІЛЬТР. Це ніби сито, крізь яке вільно проходить кров, а тромби затримуються. Найчастіше кава-фільтр установлюється у нижній порожнистій вені, перекриваючи понад 90% можливих джерел виникнення тромбів. У 1996 р. в клініці Київського інституту клінічної та експериментальної хірургії разом з медичним центром "Ендомед" був сконструйований перший український кава-фільтр "ОСОТ". Його конструкція дозволяє не перешкоджати нормальному кровоплину, водночас затримуючи навіть дрібні тромби. Повністю відповідаючи, а за деякими параметрами навіть перевищуючи світові стандарти, український кава-фільтр значно дешевше зарубіжних аналогів. Шестирічний досвід (понад 300 встановлень) повністю підтвердив високу здатність фільтра вловлювати тромби та практично повну відсутність ускладнень, пов'язаних з його установкою. Встановлюється кава-фільтр "ОСОТ" через катетер діаметром 2,5 мм, який вводиться у вену черезшкірно шляхом пункції голкою. За необхідністю фільтр можна вийняти з вени тим же шляхом за допомогою спеціального інструмента. Нині цей метод профілактики ТЕЛА застосовують підготовлені спеціалисти у 18 областях України, невдовзі він пошириться по всій країні. Застосування кава-фільтрів та тромболіків 3-го покоління у США длзволило знизити смертність від ТЕЛА з 70-90 % (70-ті роки) до 8-10 % (90-ті роки). Подібні результати одержали у Київському інституті хірургії та трансплантології, де разом із Черкаською обласною лікарнею розроблено принципи етапного лікування хворих ТЕЛА. Вони охоплюють: Консультацію хворих з підозрою на ТЕЛА у районах спеціалістами з обласної лікарні та їхнє транспортування реанімаційним автомобілем з імплантованим у разі потреби тимчасовим кава-фільтром. В обласній лікарні хворому проводять діагностику ТЕЛА, тромболітичну терапію та встановлюють постійний кава-фільтр. За неефективного тромболізу хворого з установленим фільтром транспортують до Інституту хірургії та трансплантології, де хірургічно видаляють тромби їз застосуванням штучного кровообігу. Ця група хворих становить близько 10 %. Впровадження такої системи в межах Черкаської області дало змогу знизити смертність від ТЕЛА з 70 % до 5 % за останні п'ять років, показало перспективність такого напряму і необхідність поширити цей досвід на всю територію нашої держави. Етапне лікування хворих ТЕЛА тепер організовується у Вінницькій, Чернігівській та деяких інших областях. Результати боротьби з такою тяжкою недугою як ТЕЛА залежать не лише від суто медичного розв'язання проблеми. Про цю хворобу повинні знати люди, тому що своєчасне звертання по медичну допомогу збереже багато життів. Нікішин Л. Ф. президент АЕХІР Пасічний С. В. Генеральний дир. МЦ "ЕНДОМЕД" P. S. Ми готові надати консультації, а також якісну допомогу. Із запитаннями з приводу допомоги та лікування звертатися за адресою: вул. Героїв Севастополя, 30; а також по телефонам : 455-48-47, 236-10-15, 236-78-66. Медицинский центр "Эндомед" Научно-производственное предприятие "Технотроникс" Наш адрес: Украина 03146, г. Киев, а/я 1 Тел./факс +38 (044) 236-78-66, 455-48-47 e-mail: endomed@visti.com [mailto:endomed@visti.com] techno@users.ntu-kpi.kiev.ua web: www.endomed.com.ua назад