Офіційний сайт Херсонської обласної клінічної лікарні - спеціалі

на головну [index.php] відділення історія статистика контакти гостьова фотогалерея каталог На страницу отделения Журнальные публикации разных лет Ф.Л.Фиксмана, заведующего урологическим отделением (c 1949 г. по 1997 г.) Херсонской областной клинической больницы Журнал "Урология", 1958 г., № 2. ОДНОМОМЕНТНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА С сентября 1953 г. по июль 1956 г. нами произведено 74 одномоментные простатэктомии. Из них в 53-х случаях была сделана одномоментная простатэктомия с применением кровоостанавливающего катетера и наложением глухого шва на мочевой пузырь. Единственным недостатком одномоментной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря является возможность вторичного кровотечения из ложа простаты в первые дни после операции. Встретившись у одного больного с подобным осложнением, мы вынуждены были расшить мочевой пузырь на 3-й день после операции. За 10-летний период своей урологической работы мы убедились в необходимости создавать хороший гемостаз ложа простаты после удаления ее аденомы. Применяя различные методы гемостаза, мы не всегда получали должный эффект: одни из методов гемостаза были громоздки, другие недостаточно физиологичны, ненадежны. Сконструированный нами катетер с надувной манжеткой надежно выполнял простатическое ложе и тем самым максимально гарантировал от возможности кровотечения из ложа и позволял производить аденомэктомию с наложением глухого шва на мочевой пузырь без риска вторичного кровотечения. Катетер состоит из обычной резиновой трубки длиной в 32 см (1), манжетки из тонкой резинки (2) и капиллярной резиновой трубки (3) (см. рисунок). Катетер с надувной манжеткой На расстоянии 1-2 см от пузырного конца на основной трубке (1) имеются два боковых отверстия, выше которых герметично и надежно укреплена манжетка (2). В просвет последней выстоит на 1 см фиксированная к основной трубке капиллярная резиновая трубка (3). Периферический конец основной трубки должен штъ короче капиллярной на 2-3 см. Методика применения К моменту окончания удаления аденомы вначале туго тампонируют марлей доже простаты, затем на клюв бужа, введенного по уретре в мочевой пузырь (после oудаления тампона), туго насаживают наружный конец катетера с надувной манжеткой, причем капиллярная трубка (3) вворачивается свободным концом в просвет основной (1). Ретроградным путем инструмент выводят так, чтобы надувная манжетка (2) располагалась в ложе простаты. Для ретроградного введения инструмента можно использовать буж со свинчивающимся клювом. Нагнетают воздух (или кислород) в манжетку через наружный конец трубoки (3) так, чтобы стенки манжетки плотно выполнили ложе простаты, после чего наружный конец капиллярной трубки перегибается в виде двустволки и перевязывается шелковой лигатурой. Растянутую манжетку слегка подтягивают к уретре за наружный конец инструмента, что создает еще более надежные условия для гемостаза. Затем накладывают обычный глухой шов на мочевой пузырь и рану передней брюшной стенки. Надобности в особой фиксации катетера нет. При оперировании по указанной методике ни разу не понадобилось производить переливание крови в послеоперационном периоде; ни у одного больного не наблюдалось повторных кровотечений из ложа простаты. Основной катетер функционировал идеально (с первых же часов после операции свободно выделялась едва окрашенная кровью моча), манжетка удерживала воздух до момента снятия узла с капиллярной трубки (через 6-8 дней), после чего инструмент свободно извлекался. Через 4-5 дней после извлечения катетера промывали мочевой пузырь и на 12-13-й день больных выписывали из отделения с свободным мочеиспусканием (7-8 раз в сутки). Повторное обследование больных в различные сроки после операции в течение год" показало хорошие результаты. Журнал "Урология и нефрология", 1973 г., № 4 ГЕМОСТАЗ ПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИЗВЛЕКАЕМОГО КИСЕТНОГО ШВА Одним из важнейших этапов аденомэктомии простаты является обеспечение надежного гемостаза в период и после операции в области ложа удаляемой опухоли. Наиболее эффективно наложение в этой зоне кисетного шва. В последние годы разработано несколько методов глухого съемного шва при аденомэктомии (Г. П. Петлеваный, 1971; Б. Булянда, 1962; Michalowski и соавт., 1966; Cohen и соавт., 1969; Tssenhigh & Eustaca, 1970; Schonberger и соавт., 1972, и др.). Эти методы предусматривают выведение наружу концов нити кисетного шва для последующего его извлечения. При такой технике для затягивания и удаления лигатуры приходится прилагать значительные усилия, что иногда приводит к прорезыванию нити сквозь ткани шейки мочевого пузыря. Описаны отрывы нити с извлечением ее в последующем оперативным путем, инфицирование канала нити с образованием надлобкового абсцесса (Schonberger и и соавт., 1972)- Описанный с 1962 г. Б. Булямдой извлекаемый внутрипузырный шов не разобщает полностью ложе простаты и пол ость мочевого пузыря; при этом возможны проникновение сгустков крови из ложа аденомы в полость пузыря и закупорка пузырного дренажа. В течение последних 9 лет нами у 237 больных аденомэктомия произведена с наложением на область шейки мочевого пузыря удаляемой внутренней кисетной лигатуры. Техника гемостаза заключается в следующем (см. рисунок). Резиновый катетер или трубку диаметром № 20-22 по Шарьеру прошивают дистальнее вырезанного в ней отверстия кетгутовой нитью № 5 длиной по 70 см. По обе стороны трубки нить завязывают узлами для более прочного соединения с дренажем. Производят разрез передней брюшной стенки по средней линии над лобком. У верхушки вскрывают мочевой пузырь. Рану его расширяют зеркалами. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной Этапы наложения извлекаемого гемостатического шва по Ф.Л.Фиксману (a-б) при аденомэктомии. Вид шва - (в) лигатуры справа и слева от аденомы, не опасаясь ее прошивания. При прошивании нижней полуокружности шейки нить должна проходить по середине расстояния между устьями мочеточников и краем аденомы. Слизистую оболочку над аденомой рассекают электроножом циркулярно кнутри от наложенной лигатуры. Производят энуклеацию аденомы. В уретру вводят ретроградно буж, к нему фиксируют конец дренажа (катетера). Дренаж втягивают на буже в уретру так, чтобы отверстие в нем осталось в полости пузыря (см. рисунок, а). Лигатуру плотно затягивают вокруг катетера (см. рисунок, б) первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 -1,5 см (см. рисунок, в). Операцию заканчивают закрытием мочевого пузыря наглухо с помощью двухэтажного кисетного шва. В первые годы производства этой операции гемостатический шов накладывали после энуклеации аденомы. Кровотечение из ложа затрудняло наложение шва. Как правило, требовались мобилизация краев капсулы и кратковременная тампонада ложа простаты марлевой салфеткой. При применении описанной выше методики сокращается период от момента аденомэктомии до затягивания гемостатического кисетного шва, вследствие чего уменьшается кровопотеря при операции. Шов создает герметическое разобщение ложа от мочевого пузыря, в чем мы могли убедиться, производя ретроградную цистографию после операции. Нет необходимости временной тампонады ложа. Последняя, как известно, ведет к растяжению стенок ложа и разрушает первичное тромбирование сосудов. При наложении гемостатического кисетного шва не исключается прошивание отдельных участков аденомы. В процессе энуклеации нить легко прорезается через ткани аденомы. Следует подчеркнуть важность разобщения кровоточащего ложа аденомы от полости пузыря. При этом благодаря тампонаде ложа сгустками крови достигается эффективный гемостаз и не наступает местного патологического фибринолиза, ибо прекращается контакт урокиназы мочи с протромбиногеном, накопляющимся в ложе. Следует учесть также, что фибринолитнческая активность мочи у больных аденомой увеличивается в 2-3 раза, а местный фибри-нолиз может перейти в общий в связи с всасыванием в кровь активаторов фибринолитической активности (В. В. Жила, 1970; А. Ангелов и Д.Хаджиев, 1970). За 2 дня до операции в течение 2-3 дней после вмешательства больные получают по 10-12 г е-аминокапроновой кислоты. Промывание мочевого пузыря после операции осуществляется, как правило, медикаментозным и алиментарным усилением диуреза. Такое промывание мочевого пузыря следует считать наиболее физиологичным, так как оно препятствует возможным пузырно-лоханочным рефлюксам. Ретроградное промывание мочевого пузыря в случае необходимости не исключается. Активный режим больных сразу после операции мы считаем обязательным. Катетер с нитью гемостатического кисета удаляют через 5-7 дней. Затруднений при этом не отмечается. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить уже не препятствуют извлечению дренажа. После извлечения катетера с лигатурой на 5-7-й день края капсулы расходятся и ложе простаты, по данным контрольных цистограмм, широко сообщается с мочевым пузырем. Это предупреждает развитие послеоперационных структур и "предпузыря", что встречается при методах сшивания краев капсулы постоянными швами. У 18 больных, оперированных без предварительного наложения лигатуры, проводили контроль за кровопотерей по гематокриту и содержанию гемоглобина во время операции и через 7 дней. Кровопотеря колебалась в пределах 100-300 мл. При предварительном наложении лигатуры кровопотеря была равна 50-100 мл. Самостоятельное мочеиспускание наступало сразу после извлечения катетера. Послеоперационная летальность составила 2,1%; причина летальных исходов - сопутствующие заболевания. Нами обследовано 55 больных в разные сроки после аденомэктомии по описанному методу. Функциональные и анатомические результаты вполне благоприятны. Это подтверждается данными лабораторных, цистоскопических и рентгенологических исследований. Таким образом, аденомэктомия по осуществляемой нами методике предварительного наложения извлекаемого кисетного . шва создает надежный механический и ферментативный гемостаз благодаря полному разобщению ложа простаты от мочевого пузыря. Простота и эффективность метода позволяют рекомендовать его для более широкого применения в урологической практике. От редакции: Данная методика, предложенная Ф.Л.Фиксманом, получила распространение и нашла свое отражение в издании "Оперативная урология" под редакцией профессора И.П.Шевцова, начальника кафедры ВМедА им. С.М.Кирова, доктора медицинских наук, в разделе "Операции на предстательной железе. Аденома предстательной железы", Издательство "Медицина", Москва, 1986 г. Журнал "Урология и нефрология", 1983 г., № 4 ОДНОМОМЕНТНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИЗВЛЕКАЕМОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ШВА Обеспечение надежного гемостаза во время энуклеации аденомы предстательной железы в послеоперационном периоде в значительной мере предопределяет течение и благоприятный исход операции. Одним из эффективных методов гемостаза считают наложение кисетного шва на шейку мочевого пузыря (Г.П.Петлеваный, 1971; Б.Булянда, 1962; Michalowski и соавторы, 1966). Разработанные методы наложения съемного шва кнаружи .от внутреннего отверстия уретры предполагают выведение наружу концов. нити для ее натяжения и последующего извлечения. При такой технике для затягивания нити и ее удаления приходится прилагать значительные усилия. Иногда это приводит к тому, что нить прорезает ткани, обрывается; возможно инфицирование канала, по которому проходит нить (Schonberger и соавт., 1972). Для предупреждения этих нежелательных явлений с 60-х годов мы применяем с целью гемостаза обязательное наложение извлекаемой кисетной лигатуры до энуклеации аденомы. Методика не требует выведения концов завязанной лигатуры за пределы мочевого пузыря и позволяет извлекать ее путем подтягивания за наружный конец катетера в любой день после операции. Наложение кисетной лигатуры кнаружи от внутреннего отверстия уретры производится до начала энуклеации - в "сухой", не кровоточащей ране. Однако этот прием оказался не лишенным недостатков. В частности, края шейки мочевого пузыря недостаточно приближаются к уретре, а лигатура в некоторых случаях прорезывается во время энуклеации, нарушая надежность разобщения ложа с мочевым пузырем. Этот недостаток нам удалось устранить путем использования второй кисетной лигатуры, накладываемой кнаружи от первой. Благодаря этому края шейки мочевого пузыря погружаются в ложе простаты и сопоставляются с уретрой. Данным способом мы выполнили 420 операций. Применяемый нами способ соответствует основным требованиям, предъявляемым к оперативному лечению аденомы простаты: минимальное кровотечение в процессе операции, лигатурный гемостаз раны простаты, предупреждение стриктуры уретры и стеноза шейки мочевого пузыря. Больного укладывают на операционном столе с опущенными по отношению к тазу ножным и головным концами. Наступающее при этом перераспределение крови создает условия для возникновения нужной ишемии органов таза, в том числе и предстательной железы. Применяемая спинномозговая или перидуральная анестезия создает условия для гипотонии в зоне операции. При предварительном наложении кисетного шва кнаружи от внутреннего отверстия уретры кровопотеря во время операции уменьшается до 30- 60 мл. После вскрытия мочевого пузыря по уретре на головчатом буже проводят две поливинилхлоридные трубки, внутренний диаметр которых 5-7 и 1,5-2,0 мм (см. рисунок внизу). Нити на пузырном конце широкого дренажа не прошивают через стенку трубки, а проводят через "мостик" просечки на ее стенке и здесь же, на "мостике", завязывают. Это гарантирует надежное извлечение нити с дренажами в последующем. Толщина кетгутовой нити № 4 - 5, длина 70 см. Необходимость такой длины нити обусловлена применяемым в нашей практике вариантом установления уретральных трубок после энуклеации аденомы. Наложение кисетного шва (2) начинают с 6 ч по циферблату с каждой стороны до 12 ч между внутренним отверстием уретры и межмочеточниковой связкой. Длина нити позволяет вводить дренажи и после наложения лигатуры и энуклеации аденомы. Надсечение "хирургической капсулы" на 6 ч по циферблату кнутри от лигатуры предупреждает ее выдергивание во время энуклеации. Сразу после удаления аденомы лигатуру затягивают (3). Поступление крови в мочевой пузырь прекращается. Ткани, охваченные кисетной лигатурой, после энуклеации легко натягиваются и приближаются к передней стенке мочевого пузыря натяжением концов нити. Производят ревизию и, если требуется, обработку раны. Вторую лигатуру проводят через "мостик" и завязывают на нем (4). Затем прошивают ткани кнаружи от первой лигатуры поочередно с каждой стороны. Для удобства проведения второй лигатуры через "мостик" дренаж немного подтягивают в полость мочевого пузыря. Затем первый внутренний шов вывязывают первой частью хирургического узла (2-3 закрутки нити и затягивание узла). Натяжением за наружный конец трубок шейку пузыря погружают в полость ложа удаленной аденомы. Так же завязывают второй кисетный шов (5). Он герметизирует ложе и удерживает ввернутые в нее первой лигатурой ткани, тампонирующие рану. При этом осуществляется сопоставление краев шейки мочевого пузыря с внутренним концом уретры на дренажных трубках. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают наглухо. Околопузырное пространство дренируется. Схема расположения швов в ране простаты представлена на рисунке (6). Одномоментная аденомэктомия предстательной железы с двойным извлекаемым кисетным гемостатическим швом. 1 - изготовление 2-ходового катетера с фиксированной кетгутовой лигатурой. 2 - наложение 1-го кисетного шва. 3 - затягивание лигатуры (без завязывания). 4 - наложение периферического (второго кисетного шва). 5 - завязывание 2-го кисетного шва. 6 - схема расположения узлов после окончания операции. Ирригация мочевого пузыря антисептическими растворами применяется сразу же после операции. Через тонкую трубку осуществляется поступление жидкости со скоростью до 100 капель в 1 мин. Ирригация на время активного режима отключается. С 3-6-го дня прекращается орошение мочевого пузыря, а с 5-7-го дня извлекают двухходовой дренаж вместе с гемостатическими лигатурами, узлы которых к этому времени ослиз-невают и легко развязываются. В период ирригации и после ее прекращения проводят форсирование диуреза растительными диуретиками и небольшими дозами триампура, лазикса. Эти мероприятия предупреждают угрозу рефлюксов и снижают концентрацию фибринолитических ферментов, значительно уменьшая этим угрозу последующего кровотечения и пиелонефрита. Ушивание раны простаты двумя кисетными швами с погружением первого из них в ложе удаленной аденомы создает надежный гемостаз и способствует сопоставлению анатомических компонентов пузырно-уретрального сегмента. Практически отпадает необходимость в гемотрансфузии. В среднем пребывание больного в стационаре после операции составляет 12-14 дней. Метод внедрен во всех стационарах области и может применяться при производстве плановой, срочной и неотложной аденомэктомии простаты. Автор: Ф.Л.Фиксман, заведующий урологическим отделением (c 1949 г. по 1997 г.) Вверх на головну | відділення | історія | статистика | контакти | на початок | ©2004 Херсонська обласна клінічна лікарня. Designed by Yuri Kudrev ©2004-2005