Сахарный диабет

Что такое сахарный диабет

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет сахарный диабет как группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией – стойким повышением уровня глюкозы (сахара) в крови. Однако механизм развития гипергликемии может быть разным, на основании чего принято выделять сахарный диабет 1 и 2 типа. В одном случае поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество инсулина (сахарный диабет первого типа), а во втором – вырабатываемый инсулин неэффективно используется организмом (сахарный диабет второго типа).

Согласно информации, которую публикует ВОЗ, за последние 35 лет число людей с сахарным диабетом увеличилось в 4 раза – со 108 миллионов в 1980 году и до 422 миллионов в 2014 году [1]. Столь драматичное увеличение заболеваемости эксперты объясняют, прежде всего, нездоровым питанием, малоподвижным образом жизни и обилием простых углеводов в рационе питания современного человека. При этом специалисты отмечают, что темпы роста заболеваемости диабетом наиболее высоки в странах со средним и низким уровнем дохода. В структуре заболеваемости сахарным диабетом до 95% случаев составляют больные сахарным диабетом второго типа.

Распространенность сахарного диабета в Украине составляет 2,4%, однако, как говорят эксперты, реальные показатели могут быть выше в 3-4 раза.

Классификация и механизмы развития сахарного диабета

Механизмы развития сахарного диабета 1 и 2 типа различны, поэтому говорить о причинах сахарного диабета нужно в тесной связке с классификацией данного заболевания. Для понимания механизмов развития сахарного диабета необходимо прояснить некоторые физиологические процессы.

Глюкоза – вещество, служащее основным видом «топлива» для наших клеток. При этом поглощение клетками глюкозы контролируется на разных уровнях, прежде всего – гормональном. Гормон инсулин, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы, связывается с инсулиновым рецептором на поверхности клеток, после чего запускается цепочка превращений, итогом которой является транспорт глюкозы внутрь клетки. Таким образом, одним из ключевых регуляторов уровня сахара в крови является гормон инсулин.

Сахарный диабет 1 типа возникает из-за недостаточности гормона инсулина. По каким-то причинам бета-клетки теряют свою функциональность – перестают продуцировать инсулин. Сегодня известно, что иногда в основе сахарного диабета 1 типа лежит аутоиммунный процесс, когда клетки иммунной системы начинают атаковать бета-клетки поджелудочной железы, принимая их в качестве чужеродных агентов. В остальных случаях говорят об идиопатическом сахарном диабете 1 типа, поскольку истинные причины болезни остаются неизвестны.

Если предпосылкой сахарного диабета 1 типа является инсулиновая недостаточность, то для диабета 2 типа – инсулиновая резистентность. Инсулинорезистентность – состояние, при котором нарушается клеточный ответ на действие инсулина. То есть, инсулина достаточно, но клетки на него не реагируют должным образом. А это значит, что глюкоза не в состоянии попасть внутрь такой клетки, из-за чего концентрация сахара в крови возрастает.

Примечательно, что до конца механизм инсулиновой резистентности не изучен. Нарушение связи инсулин – клеточный рецептор – это лишь один из предложенных вариантов. Однако инсулиновая резистентность может развиться и по причине нарушения транспорта глюкозы в клетку. Все дело в том, что глюкоза входит в клетку не самостоятельно, а при помощи переносчиков – белков системы GLUT, снижение количества которых приводит к инсулинорезистентности.

Гестационный сахарный диабет

Помимо сахарного диабета 1 и 2 типов, также выделяют и гестационный сахарный диабет, который развивается у беременных женщин. Отличие гестационного сахарного диабета от других типов заболевания состоит в том, что в данном случае гипергликемия носит временный характер, и после беременности уровень сахара, как правило, приходит в норму.

Вместе с тем, гестационный сахарный диабет – повод для более глубокого обследования и регулярных осмотров у врача, поскольку данное состояние указывает на склонность женщины к сахарному диабету 2 типа.

Специфические формы диабета

Выделяют и специфические типы диабета, который вызываются другими причинами. Например, это неонатальный сахарный диабет или сахарный диабет взрослого типа, развивающийся у лиц молодого возраста. Среди специфических видов сахарного диабета также диабет, развивающийся на фоне муковисцидоза, панкреатита, а также химически индуцированный сахарный диабет (например, на фоне длительного приема глюкокортикоидов).

Причины сахарного диабета

В настоящее время известна роль наследственной предрасположенности к развитию сахарного диабета [2]. Это четко показано для сахарного диабета 2 типа. Например, если оба родителя болеют сахарным диабетом 2 типа, то у детей эта болезнь разовьется почти со 100% вероятностью. Однако остается вопрос – когда именно начнется сахарный диабет – в 30, 40, 50, 60 лет? В данном случае все будет зависеть от генетических особенностей и образа жизни.

Что касается сахарного диабета 1 типа, то и для этой болезни установлен наследственный фактор, однако он не так ярко выражен. В последнее время все больше ученых склоняются к инфекционной теории развития сахарного диабета 1 типа. Возможно, вирусное поражение бета-клеток поджелудочной железы является основной причиной развития болезни. Теория вирусного происхождения сахарного диабета первого типа выдвигалась еще в 70-х годах прошлого столетия. Затем, из-за бума геномики и молекулярной биологии о вирусах забыли, но, начиная с 2000 года тема вирусной этиологии сахарного диабета первого типа вновь актуальна. Возможно, причиной являются вирусы Коксаки и краснухи [3].

Симптомы сахарного диабета

Как правило, при сахарном диабете 1 типа симптомы нарастают достаточно быстро – в течение нескольких дней. К таким симптомам относятся усиленная жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, учащенное мочеиспускание, кожный зуд. Сахарный диабет 2 типа длительное время может протекать без явных симптомов. Это состояние преддиабета, когда у больного все еще имеются шансы избежать развития болезни.

Одним из первых симптомов, на который следует обратить внимание – повышенная утомляемость. Однако чаще всего этот симптом игнорируется. Тем временем болезнь прогрессирует. Из-за повышенного содержания глюкозы в крови усиливается мочеиспускание, что ведет к потере жидкости и усиленной жажде. Происходит это потому, что организм начинает избавляться от глюкозы, выводя ее с мочой (в норме в моче глюкозы быть не должно). При этом каждая молекула глюкозы связана с несколькими молекулами воды, которые также выводятся с мочой.

Поскольку при сахарном диабете ухудшается питание тканей глюкозой, то больной теряет вес. Похудение – один из симптомов сахарного диабета, но проявляется он не у всех.

Повышенная концентрация глюкозы в крови оказывает токсическое влияние на ткани. В медицине существует такой термин, как глюкозотоксичность. В первую очередь токсический эффект глюкозы негативно отражается на сосудах и нервных волокнах. По этой причине у больных сахарным диабетом со временем развиваются трофические изменения в тканях нижних конечностей, что приводит к появлению долго не заживающих трофических язв. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом гораздо быстрее прогрессирует атеросклероз и старение крупных сосудов. Известно, что наиболее частой причиной смерти больных с сахарным диабетом являются именно сердечно-сосудистые заболевания. В связи с этим сахарный диабет рассматривается сегодня как один из наиболее серьезных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и инсульта.

Критерии повышенного риска сахарного диабета и преддиабета

Среди факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, можно выделить такие, как: ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы, гестационный сахарный диабет в анамнезе, а также прием некоторых лекарственных средств (например, стероидных гормонов и тиазидных диуретиков). Хорошая новость состоит в том, что все эти факторы можно устранить, и на этом базируется немедикаментозное лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа.

Для лиц с повышенным риском развития сахарного диабета и преддиабетом специалисты ADA разработали серию рекомендаций, направленных на раннее выявление и профилактику заболевания:

• Необходимо обеспечить скрининг преддиабета и рисков развития сахарного диабета. Особенно это касается лиц с индексом массы тела выше 25, а также наличием одного или нескольких дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.
• Все лица старше 45 лет должны проходить тестирование на сахарный диабет и преддиабет.
• Если показатели тестов в норме, то повторное обследование рекомендуется проводить минимум 1 раз в 3 года.
• Тестирование на сахарный диабет и преддиабет среди детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением. Примечательно, что если ранее сахарный диабет 2 типа считался болезнью взрослых, то сегодня это положение пересмотрено. Установлено, что диабет 2 типа может развиться и у детей, в особенности это касается детей с избыточной массой тела.

Диагностика сахарного диабета

Диагностика сахарного диабета состоит из следующих мероприятий:

• Определение уровня гликемии. Это делается путем определения концентрации глюкозы в любое время суток независимо от приема пищи. Второй вариант – определение концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак (после 8-часового голодания). Диагноз «диабет» устанавливается в том случае, если концентрация глюкозы натощак составляет 7 ммоль/литр и больше, а спустя 2 часа после приема пищи концентрация составляет более 11 ммоль/литр. О преддиабете говорят в случаях, когда уровень сахара в крови натощак составляет 6,1-7 ммоль/литр, а после 2-хчасовой нагрузки глюкозой концентрация сахара составляет 7,8-11 ммоль/л.
• Глюкозотолерантный тест. Это диагностический метод, позволяющий диагностировать предиабет и сахарный диабет. Суть такого диагностического метода заключается в измерении у пациента уровня глюкозы натощак. После чего пациенту дают выпить раствор глюкозы. Затем измерение уровня глюкозы проводится каждые 30 минут. Таким образом составляют график по толерантности к глюкозе. Уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/литр спустя 2 часа после нагрузки глюкозой считается нормой. Значения от 7,8 до 11 ммоль/литр расцениваются как нарушение толерантности к глюкозе. А если уровень глюкозы превышает 11 ммоль/литр, то диагностируют сахарный диабет.
• Определение гликированного гемоглобина (HbA1c). Для оценки среднего уровня глюкозы в крови на протяжении длительного периода (до 4 месяцев) применяется такой показатель как гликированный гемоглобин (HbA1c). Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах со временем обрастает молекулами глюкозы (гликируется). Собственно, по уровню гликированного гемоглобина можно судить о среднем уровне сахара в крови на протяжении всего периода жизни эритроцитов (до 120 дней). Нормой считается уровень до 6,5%. Все, что выше 6,5% определяется как высокая вероятность сахарного диабета. И даже, если при уровне гликированного гемоглобина 6,5% и выше у пациента концентрация глюкозы в крови находится в норме, то это также трактуется как сахарный диабет.

Что касается теста на гликированный гемоглобин, то Американская диабетическая ассоциация (ADA) в обновленных рекомендациях 2018 года подчеркивает, что в ряде случаев HbA1c может дать искаженные результаты [4]. Например, это происходит с пациентами, страдающими серповидноклеточной анемией, а также перенесших недавно кровопотерю или переливание крови. В таких случаях ADA рекомендует врачам прибегать к раздельной оценке диагностических показателей (анализ крови на сахар, тест на гликированный гемоглобин). Если же у пациента имеются состояния, оказывающие влияние на жизненный цикл эритроцитов, то для диагностики сахарного диабета эксперты ADA рекомендуют пользоваться только анализом уровня сахара в крови.

Для диагностики сахарного диабета 1 типа, кроме вышеперечисленных диагностических мероприятий, также определяются следующих два показателя:

• С-пептид. Бета-клетки поджелудочной железы производят предшественник инсулина - проинсулин. Активным инсулин становится тогда, когда ферменты отсоединят от него пептид - С-пептид (или соединяющий пептид). С-пептид показывает уровень продуцирования организмом инсулина.
• Антитела к GADA. Антитела к глютаминокислой декарбоксилазе (GADA) указывают на аутоиммунный характер сахарного диабета, когда иммунная система пациента разрушает островки Лангерханса - скопление клеток поджелудочной железы, производящих инсулин. Примечательно, что антитела к GADA обнаруживают примерно у 1-2% здоровых людей, не страдающих сахарным диабетом.

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета состоит из немедикаментозных и медикаментозных методов. Основная цель лечения – достижение нормального уровня глюкозы в крови и максимальное снижение суммарного риска развития осложнений сахарного диабета. Отметим, что тактика лечения сахарного диабета 1 и 2 типа отличается.

Немедикаментозные методы лечения

При сахарном диабете 2 типа основным немедикаментозным методом лечения является диетотерапия. Рекомендуется питание с ограничением насыщенных жиров, холестерина и легкоусвояемых углеводов. При наличии избыточного веса рекомендуется суточный рацион с пониженной калорийностью (до 1800 ккал).

Больным сахарным диабетом 2 типа следует исключить из рациона питания сладости, мед, сладкие напитки, а также некоторые сухофрукты и виноград.

Второй компонент немедикаментозного лечения сахарного диабета – физические нагрузки. Установлено, что физические нагрузки позволяют улучшить компенсацию углеводного обмена, поскольку занятия спортом улучшают чувствительность тканей к инсулину, а также способствуют нормализации веса. Уровень физических нагрузок определяется в индивидуальном порядке врачом исходя из ряда параметров, таких как возраст, пол и наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, нейропатия, ретинопатия и другие.

Диетотерапия и физические нагрузки являются и базовыми профилактическими мерами в отношении сахарного диабета второго типа. Установлено, что при наличии склонности к сахарному диабету регулярные занятия спортом, а также здоровое питание позволяет существенно отстрочить или вовсе избежать развития болезни.

Медикаментозное лечение сахарного диабета

Оценка эффективности лечения сахарного диабета определяется уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Эксперты ADA целевым показателем эффективности лечения считают уровень гликированного гемоглобина ниже 7%. При этом пациентам рекомендуется делать контрольные исследования на гликированный гемоглобин не менее 2 раз в год. Что касается целевого уровня глюкозы в плазме крови натощак, то этот показатель не должен превышать 7 ммоль/литр. При этом значения ниже 3,3 ммоль/литр указывают на гипогликемию, что требует купирования с помощью сахаросодержащих напитков или продуктов.

В настоящее время у врачей имеется широкий арсенал сахароснижающих препаратов, действующих на различные звенья патогенеза сахарного диабета. К наиболее распространенным таким препаратам относятся метформин, производные сульфонилмочевины, бензойной кислоты, ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (ингибиторы SGLT2), агонисты рецепторов глюкагонподобного пептида (GLP-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), тиазолиндионы, а также ингибиторы альфа-глюкозидаз.

Вышеперечисленные препараты можно разделить на две группы:

• Гипогликемические средства – лекарства, стимулирующие выработку инсулина в организме. К таким лекарствам относятся производные сульфонилмочевины. Недостатком таких лекарств является тот факт, что они способствуют ожирению, а также могут провоцировать критическое снижение уровня сахара в крови.
• Антигипергликемические лекарства – препараты, усиливающие поглощение глюкозы тканями. К таким препаратам относятся бигуаниды (метформин), а также блокаторы альфа-глюкозидазы. Механизм действия антигипергликемических препаратов состоит в усилении активности транспортной системы GLUT, которая переносит глюкозу из кровяного русла внутрь клетки.

Лечебная тактика сахарного диабета 2 типа зависит от исходного уровня гликированного гемоглобина.

• HbA1c менее 9% - монотерапия. Эксперты ADA в обновленных рекомендациях 2018 года рассматривают метформин в качестве препарата первой линии в лечении и профилактике сахарного диабета. Монотерапия метформином рекомендована пациентам с преддиабетом, особенно при индексе массы тела выше 35, а также пациентам в возрасте младше 60 лет и женщинам с гестационным сахарным диабетом в анамнезе. Если спустя 3-6 месяцев целевые показатели лечения не достигнуты, то рекомендуется рассмотреть переход на двухкомпонентную терапию.
• HbA1c выше 9% - двухкомпонентная терапия. Выбор второго сахароснижающего препарата делается врачом на основании оценки комплекса критериев, таких как эффективность препарата, риск развития осложнений, вес пациента, способ применения, цена и другие особенности. Если у пациента на фоне сахарного диабета 2 типа также имеются сердечно-сосудистые заболевания, то целесообразно назначение одного из препаратов, снижающего риск сердечно-сосудистых осложнений. К таким препаратам относятся эмпаглифлозин, лираглутид и канаглифлозин. Если спустя 3-6 месяцев не достигнуты целевые значения HbA1c, то следует рассмотреть тройную терапию.
• HbA1c выше 10%, а уровень глюкозы выше 16,7 ммоль/л - комбинированная инъекционная терапия. Рекомендуются инъекции инсулина. При снижении уровня глюкозы в крови лечебный режим может быть упрощен.

Инсулинотерапия при сахарном диабете

Заместительная терапия инсулином жизненно необходима для пациентовс сахарным диабетом 1 типа, а в некоторых случаях инсулин назначают и больным сахарным диабетом 2 типа. В последнем случае инсулин назначают больным со значительной декомпенсацией диабета.

Сегодня существует большое количество препаратов инсулина, которые различаются как по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продленные), степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), так и видовой специфичности. Для лечения сахарного диабета используют человеческий, свиной, бычий и генноинженерный инсулин.

Вводится инсулин подкожно с помощью шприца, шприц-ручки или специальной помпы, которая в автоматическом режиме вводит определенные дозы препарата. При отсутствии ожирения и серьезных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на килограмм массы тела в сутки. При этом следует учитывать тот факт, что введенный инсулин должен имитировать физиологическую секрецию гормона поджелудочной железой, а доза инсулина должна быть достаточной для утилизации поступающей с пищей глюкозы.

Другая терапия при сахарной диабете

Помимо сахароснижающей терапии пациенты с диабетом должны обязательно контролировать артериальное давление и удерживать его в пределах нормы, а также принимать статины и другие препараты для снижения сердечно-сосудистого риска:

Эксперты ADA рекомендуют пациентам с ССЗ ежедневно измерять артериальное давление. В отличие от ряда кардиологических сообществ, которые ужесточили целевой уровень артериального давления до 130/80 мм рт. ст., в последних рекомендациях ADA значится целевой показатель 140/90 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом, как это было раньше. Эксперты это объясняют многочисленными исследованиями, которые не выявили преимущества дальнейшего снижения артериального давления у больных сахарным диабетом [4].

Статины следует принимать сем пациентам с сахарным диабетом в возрасте 40-75 лет независимо от уровня холестерина крови, поскольку доказано, что статины не только снижают уровень холестерина, но и замедляют темпы прогрессирования атеросклероза, а также уменьшают риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти от них.

Эксперты ADA рекомендуют рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низких дозах (75-100 мг/сутки) в тех случаях, когда риск сердечно-сосудистых заболеваний высок. Это могут быть не только пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, но и пациенты с высоким риском этих осложнений (ранние осложнения или кардиальная смерть у близких родственников, наличие еще хотя бы одного фактора риска – артериальная гипертензия, ожирение и т.д.). Таким образом, врач, на свое усмотрение, оценив риски больного с диабетом, может назначить в дополнение к схеме лечения АСК для профилактики сердечно-сосудистых событий. АСК рекомендовано также принимать беременным с сахарным диабетом, начиная с конца первого триместра беременности. Установлено, что при таком подходе снижается риск развития преэклампсии (поздний токсикоз беременных).

Осложнения сахарного диабета

Как известно, сахарный диабет опасен его осложнениями. Из-за глюкозотоксичности при сахарном диабете страдают некоторые органы и системы, прежде всего – сосуды.

Сосудистые поражения называются ангиопатиями. В зависимости от того, какие именно поражены сосуды, различают микроангиопатии и макроангиопатии.

К микроангиопатиям при сахарном диабете относятся:

• Диабетическая ретинопатия – поражение сосудов глаз. Пациентам с диабетом рекомендуется ежегодно проходить осмотр у врача-офтальмолога, поскольку заметное ухудшение зрения возникают уже при необратимых изменениях в сосудах глаза.
• Диабетическая болезнь почек (диабетическая нефропатия) – поражение сосудов почек, из-за чего нарушаются функции органа. При этом ухудшение работы почек становится причиной развития артериальной гипертензии.

Тяжелым осложнением сахарного диабета является диабетическая стопа – комплекс изменений, на фоне которых на стопе развивается гнойно-некротический процесс. Это основная причина ампутации конечности при сахарном диабете. Следует отметить, что развивается диабетическая стопа как на фоне диабетической ангиопатии (поражения сосудов), так и на фоне диабетической полиневропатии (поражения нервных волокон из-за глюкозотоксичности).

Профилактика сахарного диабета

Эксперты ADA проанализировали многочисленные исследования, касающиеся изменения образа жизни для профилактики сахарного диабета 2 типа, и пришли к выводу, что данная мера может снизить вероятность развития сахарного диабета на целых 58% в течение трех лет.

Среди немедикаментозных профилактических мер ADA рекомендует следующие:

• Снижение массы тела (при избыточном весе). При этом скорость снижения должна составлять 0,45-0,9 кг в неделю. Рекомендуется снижать калорийность суточного рациона на 500-1000 ккал от нормы.
• Повышение физической активности. Рекомендуется повысить уровень физических нагрузок минимум на расходование дополнительных 700 ккал в неделю.

Что касается фармакологических мер, то и в отношении профилактики препаратом выбора остается метформин, который рекомендуется принимать пациентам с преддиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела> 35 и женщинам с гестационным сахарным диабетом в анамнезе.

Важным аспектом для лиц с преддиабетом является своевременный скрининг и менеджмент факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо проведение регулярных обследований, а также профилактик развития ССЗ (например, отказ от курения).