Анкета організації Просимо Вас заповнити анкету організації. Ця інформація використовується виключно для коректного заповнення супровідних документів. Поля, позначені зірочкою* є обов'язковими для заповнення. Юридична назва організації (наприклад, ТОВ "ІТМЕД") * Скан копія виписки з ЄДРПО * Скан копія свідоцтва платника податків (виписки з реєстрів ПДВ та / або платника єдиного податку) Реквізити банку ФІО, посада керівника, на підставі чого діє (статуту, положення або ін.) * Поштовий індекс * Поштова адреса (для листів) * Телефон організації Email організації Тип організації (наприклад: лікарня, медичний центр, благодійний фонд та ін.) Спеціалізація згідно ліцензії (тільки для медичних установ) АкушерствоАлергологіяАндрологіяАнестезіологіяБальнеологіяВенерологіяВертебрологіяГастроентерологіяГематологіяГенетикаГепатологіяГінекологіяГірудотерапіяГомеопатіяДерматовенерологіяДерматологіяДерматоонкологаДієтологіяІмунологіяИнфектологияКардіологіяКардіохірургіяКінезітерапіяКосметологіяКурортологіяЛогопедіяМамологіяМануальна терапіяМасажМедична практикаМедичне страхуванняНаркологіяНеврологіяНейрохірургНеонатологіяНетрадиційна медицинаНефрологіяОнкологіяОрганізація охорони здоров'яОртодонтіяОртопедіяОториноларингологія (лор)ОфтальмологіяПедіатріяПластична хірургіяПодологіяПроктологіяПсихіатріяПсихологіяПсихотерапіяПульмонологіяРоботаРадіологіяРеабілітологіяРевматологіяРентгенологіяРепродуктологіяРефлексотерапіяСексологіяСексопатологіяСімейна медицинаСудинна хірургіяСтоматологіяСтрахування медичнеСурдологіяТерапіяТравматологіяТрансплантологіяТрансфузіологіяТрихологіяУз-діагностикаУрологіяФармакологіяФізіотерапіяФітотерапіяФлебологияФтизіатріяФункціональна діагностикаХірургіяЕндокринологіяЕндоскопія ПІБ контактної особи * Посада контактної особи * Телефон контактної особи * Email контактної особи Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, згідно закону України "Про захист персональних даних"
