Реформа системи охорони здоров’я — досвід Полтавщини

Содержание номера

Наталія Гуторова, доктор юридичних наук, професор, академік Національної академії правових наук України, директор Полтавського юридичного інституту, привітавши учасників конференції, нагадала, що Полтавський юридичний інститут уже 5-й рік поспіль збирає фахівців охорони здоров’я з метою обговорення нагальних проблем галузі та пошуку шляхів їх вирішення. Під час нау­ково-практичних форумів з медичного права доповідачі намагаються донести суть останніх законодавчих змін до медичної та фармацевтичної спільноти. Крім того, конференції з медичного права — чудова нагода для зустрічі з колегами та обміну думками й досвідом. «Сфера охорони здоров’я України знаходиться в жалюгідному стані. Дещо затягнулася медична реформа, й далеко не завжди держава робить послідовні кроки на цьому шляху, а реформатори не завжди розуміють цілі. Це негативно впливає на стан здоров’я українців та галузь охорони здоров’я в цілому. Як наслідок, тривалість життя українців є меншою, ніж тривалість життя мешканців розвинених країн. Але я вірю в те, що завдяки зусиллям справжніх професіоналів нам вдасться знайти правильний шлях. Правники ж допомагатимуть порадами щодо того, як саме з правової точки зору можна реалізувати доб­рі ідеї», — зазначила директор інституту.

Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації, розповів про досвід Полтавщини в забезпеченні доступності та розширенні спектра надання медичних послуг відповідно до протоколів лікування й медичних стандартів з урахуванням рівня захворюваності населення області.

«Проблеми охорони здоров’я впливають на демографічні показники, разом з тим існує відповідальність пацієнта. Реформи, звичайно, потрібні. Майже всі країни пострадянського простору пройшли цей шлях. Лише Україна та Білорусь залишилися в старій системі. Й хоча підходи до фінансування дещо змінилися, але гроші до пацієнта поки що не доходять», — повідомив доповідач.

На сьогодні для управлінців медичної галузі головне питання — як розширити спектр медичних послуг, доступних для пацієнта? В. Лисак нагадав, що питання доступності та розширення спектра надання медичних послуг населенню України розглядалися під час парламентських слухань на тему «Про реформу охорони здоров’я в Україні», що відбулися 16 грудня 2015 р. Рішення, ухвалені під час цих слухань, затверджено постановою Верховної Ради України від 21 квітня 2016 р. № 1338-VIII «Про Рекомендації парламентських слухань на тему «Про реформу охорони здоров’я в Україні».

За даними Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), сучасний стан здоров’я населення України характеризується вкрай високими показниками захворюваності та смертності, низьким рівнем тривалості життя, відсутністю можливості отримувати належну медичну допомогу.

Ціла низка нормативно-правових актів, у тому числі й Указ Президента від 12.01.2015 р. № 5/2015 «Про стратегію сталого розвитку «Україна–2020» передбачають реалізацію заходів з реформування системи охорони здоров’я. Зокрема, згаданим указом передбачено кроки, спрямовані на кардинальні зміни в медичній галузі, а саме:

«Місцевим органам виконавчої влади та органам місцевого самоврядування у межах їхніх повноважень:

1) з урахуванням проведення адміністративно-територіальної реформи, об’єднання територіальних громад вжити заходів щодо:

• оптимізації мережі закладів охорони здоров’я, що надають медичну допомогу, відповідно до потреб населення у медичній допомозі різних видів та інтенсивності;
• інтеграції медичних закладів у лікарсько-госпітальні об’єднання з подальшою спеціалізацією лікарень;
• розвитку мережі реабілітаційних центрів, хоспісних закладів (відділень) та надання паліативної допомоги відповідно до потреб та можливостей регіонів;
• створення в рамках системи соціального забезпечення закладів/підрозділів для надання соціально-медичної та соціально-психологічної допомоги соціально вразливим верствам населення (самотнім, людям похилого віку, особам, які опинилися у складних життєвих обставинах);

2) при формуванні місцевих бюджетів передбачати кошти на виконання програм у сфері охорони здоров’я (з урахуванням потреб регіонів), на розвиток матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я всіх рівнів медичної допомоги, оновлення медичного обладнання та спеціалізованого санітарного транспорту, запровадження сучасних та ефективних медичних технологій діагностики, лікування, реабілітації пацієнтів відповідно до затверджених протоколів і стандартів медичної допомоги;

3) сприяти впровадженню у закладах охорони здоров’я всіх рівнів енергозберігаючих технологій та альтернативних видів опалення;

4) у процесі реорганізації закладів охорони здоров’я забезпечувати неухильне дотримання прав та гарантій їх працівників, встановлених трудовим законодавством, не допускати незаконних і безпідставних звільнень працівників;

5) забезпечити проведення інформаційно-роз’яснювальної роботи з громадами з питань реформування системи охорони здоров’я, мети, змісту та очікуваних результатів цієї реформи, а також попереднє громадське обговорення рішень, пов’язаних з медичною реформою, та прозорість їх прийняття;

6) посилити співпрацю з громадськими організаціями та волонтерським рухом у питаннях організації та забезпечення медичної допомоги мешканцям відповідних територій».

Зрозуміло, що реформа потребує фінансування. Що ж відбувається у сфері фінансового забезпечення відповідних заходів? За даними, наведеними директором Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації, бюджет Полтавщини, передбачений на охорону здоров’я, в гривневому вираженні постійно збільшується. Проте у доларовому — у 2016 р. порівняно з 2013 р. він зменшився в рази. Якщо у 2013 р. бюджет становив 187 тис. дол. США, то у 2016 р. — лише 84 тис. дол. «Дуже важко щось реформувати, коли існує брак коштів. Складно забезпечити право пацієнта на медичну допомогу», — зауважив доповідач.

Питома вага видатків у бюджеті на охорону здоров’я також змінюється за структурою. Так, питома вага видатків на енергоносії постійно збільшується. Фінансування медикаментозного забезпечення у гривневому вираженні збільшується. Разом з тим державного фінансування на забезпечення реальних потреб населення області вкрай недостатньо.

В. Лисак повідомив, що в рамках технічної допомоги Світовий банк спільно з Міністерством охорони здоров’я та Міністерством фінансів здійснив кількісне дослідження щодо надання послуг у закладах охорони здоров’я Полтавської обл. Опитування пацієнтів проводилося Київською школою економіки та Київським міжнародним інститутом соціології на замовлення Світового банку у 16 закладах, а саме:

• Полтавська обласна клінічна лікарня,
• Полтавський обласний кардіологічний диспансер,
• 4-та міська клінічна лікарня Полтави,
• 2-га міська клінічна лікарня Кременчука,
• Полтавська центральна районна лікарня та районний центр первинної медико-санітарної допомоги,
• Кременчуцька центральна районна лікарня,
• Чорнухинська центральна районна лікарня,
• Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 (м. Полтава),
• районний центр первинної медико-санітарної допомоги (Чорнухинський район).

Результати опитування є наступними:

• більше 80% пацієнтів державних медичних закладів у цілому задоволені організацією надання амбулаторної допомоги;
• усі заклади з вибірки в обох областях отримали високі оцінки різних аспектів своєї діяльності;
• більшість пацієнтів звертаються до медичних закладів через погане самопочуття і переважно до закладів, до яких «прикріплені» за місцем проживання;
• лише близько 10% респондентів платили за медичні послуги у момент отримання амбулаторної допомоги — переважно за аналізи.

Слід зазначити, що серед осіб молодого та середнього віку більше незадоволених якістю медичного обслуговування, ніж серед пацієнтів похилого віку.

Щодо реформування системи охорони здоров’я в Полтавської обл., то воно здійснювалося за 4 взаємопов’язаними напрямками. Перший — розвиток первинної ланки надання медичної допомоги, орієнтований на доступність та профілактику. Другий — оптимізація вторинного рівня надання медичної допомоги за принципом: безпека, якість, медико-економічна доцільність, обґрунтованість. Третій — реформування третинного рівня надання медичної допомоги, спрямоване на високу технологічність, інтенсивність, якість, обґрунтованість. Четвертий — створення єдиної служби надання екстреної медичної допомоги.

Структура закладів охорони здоров’я Полтавщини за останні 5 років змінилася на користь закладів первинної ланки. Так, якщо станом на 01.01.2011 р. самостійних центрів первинної медико-санітарної допомоги в області не існувало, то 01.10.2016 р. їх налічується — 34. Кількість амбулаторій сімейного типу збільшилася зі 176 у 2011 р. до 327 на кінець 2016 р.

Що зроблено в Полтавській обл. у сфері забезпечення населення первинною медичною допомогою? В. Лисак повідомив, що наразі юридично розмежовано первинний та вторинний рівні медичної допомоги. Забезпеченість населення Полтавської обл. амбулаторіями загальної практики — сімейної медицини в місті становить — 1 на 10 000 населення, що відповідає нормативам МОЗ, у сільській місцевості — 4,0 (норматив МОЗ — 3,3). Крім того, в області забезпечено пріоритетне фінансування центрів первинної медико-санітарної допомоги (у середньому по області — 30%), створено єдину систему надання медичної допомоги населенню, розпочато стандартизацію медичної допомоги, ведеться розробка персональних протоколів лікування.

Директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської облдержадміністрації повідомив, що в області триває реалізація субпроекту Світового банку «Запровадження інноваційної моделі системи надання послуг хворим на гіпертонію у Полтавській області» як крок до забезпечення універсальної моделі доступу до охорони здоров’я, заснованої на 3 принципах:

1) доступності медичної допомоги;

2) отримання стандартизованих якісних медичних послуг;

3) забезпечення гарантованого фінансового захисту людини.

На виконання постанови КМУ від 25 листопада 2015 р. № 1024 «Про затвердження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення» та наказу МОЗ України від 01.02.2016 р. № 51 «Про затвердження Методики щодо забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення» в області проводиться робота з оптимізації ліжкового фонду закладів вторинного і третинного рівнів надання медичної допомоги.

У сфері надання екстреної медичної допомоги створено єдину службу надання екстреної медичної допомоги як єдину юридичну особу. Крім того, в області створено єдину оперативно-диспетчерську службу екстреної медичної допомоги в повній відповідності з положеннями Національного проекту «Вчасна допомога», яким передбачено телекомунікаційний зв’язок через єдиний вузол спеціального зв’язку ПАТ «Укртелеком» від усіх операторів стаціонарного та мобільного зв’язку за єдиним номером «103» з використанням протоколу SIP. Впроваджена та ефективно працює телемедична система дистанційної передачі електрокардіограм.

Щодо третинного рівня В. Лисак повідомив, що наразі триває створення центрів інтервенційної радіології та інсультного центру, впроваджуються телемедичні консультації, відбувається переведення роботи ліжок на інтенсифікацію процесу та скорочення ліжок (спеціалізовані відділення до 30 ліжок), здійснюється реконструкція обласного клінічного кардіологічного диспансеру, будівництво протитуберкульозного диспансеру.

Окреме питання — забезпечення медичною допомогою онкологічних хворих. У Полтавському обласному клінічному онкологічному диспансері було реорганізовано хірургічне відділення на 75 ліжок шляхом створення на його базі хірургічного відділення на 38 ліжок та відділення абдомінальної хірургії з малоінвазивним втручанням на 30 ліжок.

Відповідаючи на питання, чи необхідно змінювати систему фінансування охорони здоров’я, В. Лисак зазначив, що Україна знаходиться у стані адміністративної реформи, яка передбачає серед іншого розширення повноважень територіальних громад. З огляду на це питання щодо необхідності визначення замовника та постачальника медичних послуг стає актуальним як ніколи. Тому система фінансування, безумовно, має змінитися.

Віталій Олюха, доктор юридичних наук, професор Національного університету «Одеська юридична академія», присвятив свою доповідь питанням оптимізації ліцензування у сфері медицини.

Ліцензування — це господарсько-правовий засіб, який застосовується у сферах діяльно­сті, що потребують особливого контролю з боку держави. Україна поступово переходить до скорочення видів діяльності, які потребують ліцензування.

У сфері медичних послуг відмова від ліцензування є неможливою. У той же час до такого виду діяльності на сьогодні висуваються надмірні вимоги. Як відомо, медичні заклади підлягають не лише ліцензуванню, а ще й сертифікації. Крім того, державні будівельні норми щодо закладів охорони здоров’я передбачають суттєві витрати на утримання великих приміщень. Між тим в Україні існує приватна медицина, й такі вимоги державних будівельних норм, вочевидь, не сприяють розвитку цього сегмента. Також МОЗ України висуває зависокі вимоги до оснащення кабінетів лікарів.

Тобто оптимізація дозвільної системи у сфері надання медичних послуг має враховувати не лише необхідність усунення дублювання у вигляді ліцензування та сертифікації, а ще й перегляд державних будівельних норм у цій сфері та пом’якшення Ліцензійних умов провадження діяльності з медичної практики.

Алла Лойченко, начальник відділу державного контролю при ввезенні на митну територію України Департаменту організації державного контролю якості лікарських засобів, поінформувала присутніх про реалізацію державної політики у сфері контролю якості лікарських засобів. Доповідач нагадала, що постановою КМУ від 10.09.2014 р. № 442 «Про оптимізацію системи центральних органів виконавчої влади» створено Державну службу України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (далі — Держлікслужба) шляхом злиття Державної служби з лікарських засобів та Державної служби з кон­тролю за наркотиками. Серед повноважень новоствореної Держлікслужби — контроль якості лікарських засобів, імунобіологічних препаратів; ліцензування та контроль за дотриманням ліцензійних умов господарської діяльності з виробництва, імпорту, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, а також обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів; ринковий нагляд за медичними виробами; державне регулювання і контроль у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та протидії їх незаконному обігу тощо.

Щодо чинної системи контролю якості лікарських засобів доповідач зазначила, що наразі в Україні, як і раніше, діє трирівнева система: І рівень — контроль під час ввезення на територію країни, ІІ рівень — вхідний контроль уповноваженими особами, ІІІ рівень — контроль інспекторами Держлікслужби.

Лiкaрськi зaсоби під час їх ввезення нa митну територiю Укрaїни пiдлягaють обов’язковому держaвному контролю якостi згiдно з постaновою КМУ вiд 14.09.2005 р. № 902 «Про зaтвердження Порядку здiйснення держaвного контролю зa якiстю лiкaрських зaсобiв, що ввозяться в Укрaїну».

Медичні імунобіологічні препарати як віт­чизняного, так і іноземного виробництва, підлягають контролю відповідності імунобіологічних препаратів, порядок якого затверджено наказом МОЗ України від 01.10.2014 р. № 698.

Уповновaженa особa кожного суб’єктa господaрювaння здiйснює вхiдний контроль лiкaрських зaсобiв, що нaдходять на оптовий склад, в aптеку, її структурнi пiдроздiли, a тaкож у лiкувaльно-профiлaктичнi зaклaди. Стaтус уповновaженої особи визнaчено нaкaзaми МОЗ вiд 29.09.2014 р. № 677 «Про зaтвердження Порядку контролю якостi лiкaрських зaсобiв пiд чaс оптової тa роздрiбної торгiвлi» та вiд 16.12.2003 р. № 584 «Про зaтвердження Прaвил зберiгaння тa проведення контролю якостi лiкaрських зaсобiв у лiкувaльно-профiлaктичних зaклaдaх».

Щодо перевірок інспекторами Держлікслужби, то вони здійснюються відповідно до вимог законодавства, з урахуванням мораторію на перевірки. Порівняно з 2013 р. кількість планових заходів контролю зменшилася: у 2014 р. — у 4 рази, у 2015 р. — у 52 рази, а кількість позапланових заходів контролю зменшилася в 2014 р. — у 4 рази, в 2015 р. — у 13 разів.

Валерій Прядко, в.о директора Полтавського обласного комунального підприємства «Полтавафарм», розповів про соціальне спрямування діяльності аптек ПОКП «Полтавафарм» в ме­жах мережевої програми розвитку «Доброзичлива аптека».

Програма «Доброзичлива аптека» має на меті задоволення прав та інтересів споживачів, у тому числі забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я. Вона спрямована на удосконалення якості надання фармацевтичних послуг і підвищення персональної відповідальності фармацевтичних фахівців шляхом впровадження елементів належної аптечної практики, а також удосконалення керівних процесів за рахунок розширення та удосконалення системи управління якістю.

Програма передбачає розвиток матеріально-технічної бази аптечних закладів, підвищення вмотивованості персоналу, формування команди фахових спеціалістів.

Завданням програми є забезпечення фізичної доступності фармацевтичної та парафармацевтичної продукції через оптимізацію аптечної мережі (закриття нерентабельних аптечних закладів, відкриття нових аптечних закладів в населених пунктах, мікрорайонах міст, де відсутні комунальні аптеки, укладення договорів з медичними працівниками ФАП, центрів первинної медико-санітарної допомоги. Крім того, серед завдань — забезпечення фізичної доступно­сті ліків та медичних виробів шляхом створення оптимальних запасів, а також просування екстемпоральних лікарських засобів через аптечну мережу підприємства.

Забезпечення економічної доступності лікарських засобів здійснюється шляхом формування оптимального асортименту генеричних ліків різних виробників з однією міжнародною непатентованою назвою; проведення політики, яка сприяє застосуванню препаратів-генериків, опрацювання правил генеричної заміни; зниження рівня торговельних націнок до 5% на лікарські засоби для учасників АТО. У аптеках підприємства ветерани бойових дій отримують знижку в розмірі 5–10% (за 9 міс 2016 р. сума знижки становила понад 698 тис. грн.). Для соціально незахищених категорій населення організовано відпуск ліків за ціною виробника (за 9 міс. 2016 р. сума реалізації товару на таких умовах склала близько 72,5 тис. грн.).

Олена Наливка, заступник голови Полтавського обласного територіального відділення Антимонопольного комітету України, начальник Другого відділу досліджень та розслідувань, надала інформацію щодо порушень законодавства про захист економічної конкуренції під час здійснення державних закупівель закладами охорони здоров’я.

Вимоги антимонопольного законодавства, серед іншого, спрямовані на створення конкурентного середовища в сегменті державних закупівель та визначають обов’язок замовника розвивати конкурентні засади, об’єктивно та не­упереджено оцінювати пропозиції учасників торгів. Під час закупівель за державні кошти будь-яка процедура має на меті перш за все закупівлю за найнижчими цінами. Здійснюючи закупівлі за цінами, вищими за ринкові, замовник порушує один з головних принципів державних закупівель — принцип економії бюджетних коштів. Учасники, які отримали можливість взяти участь у торгах не завдяки власним досягненням, а внаслідок дій замовника, які не відповідають вимогам чинного законодавства, спотворюють принципи конкуренції. Упродовж 2016 р. Полтавським обласним територіальним відділенням АМКУ розглянуто 2 справи за фактом антиконкурентних дій з боку органів господарського управління закладів охорони здоров’я Полтавської обл.

Михайло Пасічник, президент Громадської спілки «Фармацевтична ліга України», окреслив основні новели законодавчого регулювання фармацевтичної діяльності в Україні.

Експерт ринку зауважив, що останнім часом від регуляторів надходять незрозумілі для суб’єктів фармацевтичного ринку законодавчі ініціативи. Більше того, ухвалення нормативно-правових актів, які безпосередньо стосуються господарської діяльності підприємств, відбувається з порушенням регламентів, без належного громадського обговорення. З огляду на те, що йдеться про регулювання галузі охорони здоров’я, зокрема фармацевтичного сектора, від якого залежить національна безпека країни, такий підхід до реалізації регуляторної політики несе великі ризики не лише для фармацевтичного бізнесу, а й для суспільства в цілому. Зокрема, це стосується референтного ціноутворення та визначення переліку лікарських засобів, які підлягатимуть закупівлям за державні кошти.

У контексті реформування галузі охорони здоров’я доповідач зауважив, що, незважаючи на постійні розмови та дискусії щодо цього питання, на сьогодні ніхто в Україні не розуміє, якою є мета реформи, немає відповіді на головне питання: яку саме систему охорони здоров’я ми будуємо — страхову, державну або змішану, не визначено проблеми, на вирішення яких має спрямовуватися реформа, та пріоритети галузі. Відповідно, немає покрокової стратегії реформування із зазначенням заходів на короткострокову та довгострокову перспективу та ключових показників ефективності реформи.

У той же час М. Пасічник високо оцінив досвід реформування галузі охорони здоров’я на Полтавщині, наголосивши на тому, що ініціатива має надходити знизу.

Ольга Хмельницька, кандидат фармацевтичних наук, заступник директора з яко­сті ПОКП «Полтавафарм», голова правління ПОГО «Асоціація працівників фармацевтичної галузі» у своїй доповіді висвітлила актуальні питання нормативно-правового регулювання фармацевтичних послуг, що надаються в аптеках розвинених країн та України.

Експерт зосередила увагу слухачів на європейському досвіді надання фармацевтичних послуг, адже Україна задекларувала саме європейський шлях подальшого розвитку.

Наприклад, у Великобританії стандарти фармацевтичних послуг, а також стандарти особистої поведінки, моралі та етики провізора визначає Генеральна фармацевтична рада (General Pharmaceutical Council — GPhC).

Основні послуги, які надаються в аптеках Великобританії, є наступними :

• відпуск лікарських засобів за рецептами та без рецептів;
• прийом у населення непотрібних та непридатних ліків;
• участь у загальноосвітніх проектах щодо охорони здоров’я (державних та місцевих) — не менше 6 на рік;
• перенаправлення до іншого спеціаліста у разі необхідності надання допомоги поза компетенцією провізора.

Додаткові послуги (загальнодержавний та регіональний рівень):

• огляд лікарської терапії (Medicines use review);
• термінова гормональна контрацепція;
• припинення тютюнопаління (Stop smoking);
• контроль маси тіла;
• сезонна вакцинація проти грипу;
• скринінг хламідіозу;
• замісна терапія метадоном.

У Німеччині на рівні законодавства визначено базовий перелік послуг, які надають аптеки. Цей перелік включає консультування щодо охорони здоров’я, харчування; просвітницьку роботу стосовно здоров’я, профілактичних заходів, медичних приладів. Крім того, аптеки Німеччини виконують прості тести щодо стану здоров’я пацієнтів, займаються налагодженням медичних приладів для окремих пацієнтів та надають інформацію стосовно стану здоров’я.

Яка ситуація наразі існує в Україні? Законодавство декларує, що аптека — заклад охорони здоров’я, основним завданням якого є забезпечення населення, закладів охорони здоров’я, підприємств, установ та організацій лікарськими засобами шляхом здійснення роздрібної торгівлі.

Між тим фармацевтична діяльність комерціа­лізована, а фінансові ресурси держави обмежені. Тому підвищення ефективності надання медичних і фармацевтичних послуг розглядається сьогодні як багатовекторна проблема.

Швидкий темп зростання потреб населення та підвищення вартості фармацевтичних послуг потребують запровадження нових організаційних підходів. Відповідно, має бути переглянуто націо­нальне законодавство. Для України забезпечення ефективного функціонування галузі охорони здоров’я та фармації зокрема — необхідна умова формування демократичної соціально-правової держави.

На завершення виступу експерт наголосила на тому, що впровадження належної аптечної практики — це один із шляхів підвищення конкурентоспроможності аптечних закладів, що дасть можливість покращити фармацевтичну діяльність та забезпечить більш ефективне провадження господарської діяльності.