Подростковый возраст считается трудным периодом развития при переходе от детства к взрослой жизни, это время физических, когнитивных и эмоциональных изменений. Слово подростковый происходит от латинского adolescere, что означает «превращаться во взрослого». Подростковым принято считать период от 11-12 до 16-17 лет, хотя эти границы весьма условны и размыты.

Одну из теорий, определяющих понятие агрессии, изложил в 1939 году Dollard: «агрессивность является реакцией на ситуации фрустрации, возникшей путем научения. Эта реакция является не единственной реакцией на фрустрацию, и агрессивное поведение усиливается в той мере, в какой оно помогает преодолевать фрустрацию».

В свою очередь фрустрацией называется любая неудача или еще можно сказать неоправданное желание, возникающее в связи с невозможностью удовлетворения тех или иных потребностей.

Агрессия подростка направлена на совершение физической расправы над обидчиком, разрушение, проявляется в желании нанести вред, сломать и имеет словесную форму (огрызание, оскорбление и т.д.). Агрессия в этом возрасте начинает проявляться в первую очередь в связи с половым созреванием и переходом ребенка от детства к жизни взрослого человека.

Столкнувшись с первыми признаками такой реакции ребенка на любое замечание взрослых, в большинстве своем родители справляются с ней самостоятельно. Но есть ситуации, и их довольно-таки много, которые не могут контролироваться родителями, и для их решения необходима помощь профессионального психолога.

Агрессивное поведение это мотивированное, деструктивное поведение, чаще всего носящее реактивный характер, т.е. защиту своей свободы, интересов и взглядов от мнения взрослых или сверстников, которые стремятся причинить моральный или физический вред.

Так, часто подростки могут обвинять своих сверстников или родителей в своих неудачах, бедах и поражениях. Неумение справляться с ситуациями, адекватно реагировать на какие-либо раздражители, заставляет детей занимать такую позицию, которая позволяет им чувствовать себя наиболее комфортно.

Формами проявления скрытой агрессии являются такие действия, как воровство, порча имущества, промискуите́т (от лат. prōmiscuus «общий») – беспорядочная, ничем и никем не ограниченная половая связь со многими партнёрами. Таким образом, свою неудовлетворенность подростки выражают посредством форм антисоциального поведения или как его еще называют девиантное поведение.

Психолог, работая с проблемой агрессивности подростка, использует различные методы психокоррекционных воздействий. Самым простым из них является рациональная беседа, в ходе которой подростку разъясняется та или иная проблема, с которой он столкнулся, но не смог самостоятельно разрешить. В более сложных ситуациях и формах проявления агрессии прибегают и к иным глубинным психотерапевтическим методам, как например, психоанализу.

Очень важным является выявление первопричины вспышки агрессивности, то есть что заставляет ребенка так резко реагировать на слова окружающих, события, действия. При этом от родителей требуется тонкое понимание своего чада, наблюдательность и даже, если хотите, знание элементарных психологических приемов.

Наш опыт и жизненные наблюдения показывают, что в схожих ситуациях подросток по-разному реагирует на замечания или поучения, высказываемые родителями, близкими, сверстниками или посторонними людьми. В одном случае, это может быть проявление вспышки агрессии, в другом – незначительная раздражительность.

Наиболее чувствительной подростковая агрессия является для родителей и близких родственников, поскольку ребенок живет и контактирует с ними постоянно. Это является и позитивным фактором, так как позволяет наблюдать и вовремя реагировать на изменения в поведении подростка, и отрицательным, ибо постоянные нравоучения могут провоцировать проявления агрессивности.

В конфликтах, в которые вовлечены родители, учителя, чаще всего вину признают за подростком. В это верят и сами подростки, так как «взрослые не ошибаются, и они знают точно, кто прав, а кто виноват». Такую позицию самообвинения подростка можно назвать «психологическим смирением». Однако подросток недолго остается покорным, следом за смирением в нем вспыхивает бунтарство, приводящее к конфликту с взрослыми.

В период взросления подростка почти всегда обращают внимание на негативные стороны в его поведении. Можно часто слышать «он стал непослушным», «она стала скрытной» и т.д. Как результат ребенок сосредотачивается на своих «недостатках», в нем формируется комплекс неполноценности.

Проявления подростковой агрессивности должны послужить сигналом для родителей в корректировке воспитания ребенка. Не всегда у родителей хватает сил, знаний и умений побороть такой «недуг» у собственного ребенка. В этом случае нужна консультация психолога для них самих и несколько сеансов психологической помощи подростку.

Общими усилиями родителей, родственников, учителей и психолога можно снизить уровень подростковой агрессивности, добиться корректировки психологического состояния ребенка и подготовить его к вхождению во взрослую жизнь на новом качественном уровне.

Подростковая агрессия это не приговор.

Пономарев С.В., психолог высшей категории

На многих предприятиях, компаниях, организациях вынуждены урезать зарплаты, социальные пакеты, отправлять работников в бесплатные отпуска, прибегать к сокращению штатов сотрудников. Безусловно все это позволяет сократить затраты и дает возможность удержаться компании на рынке товаров и услуг.

На нелегкие вопросы, которые поставила сегодняшняя жизнь, есть свои ответы. К примеру, на вопрос, что делать, конечно же, прежде всего не отчаиваться и не опускать руки, не паниковать, ведь всем известно, что паника враг номер один. Отчаяние также не будет способствовать мобилизации всех сил для работы. Поэтому правило первое: необходимо держать «трезвую» голову, оценивать свои возможности, видеть перспективы, ставить реальные цели и четко формулировать задачи.

Любой кризис характеризуется нарушением нормальной системы управления. Как следствие, срываются сроки договоров, ухудшаются отношения с партнерами, растет эмоциональная напряженность в коллективе. В таких условиях работы необходима максимальная концентрация и напряжение всех сил.

Нетрудно догадаться, что, не перестроив работу на экстренный лад и не предприняв необходимые меры, любое промедление может привести к потерям и даже возможно полному фиаско. Каким бы ни был ваш бизнес, он должен быть обязательно перестроен с учетом того времени, в котором мы сегодня живем. А это означает, что необходимо учитывать все факторы риска и обстоятельства, которые возможны и те, которые неизбежны, к примеру, повышение цен на продукцию, различные товары, топливо, на все виды услуг и другое.

Второе правило – не терять самообладание и верить в свои силы. Ваша твердость в решениях поставленных задач придаст чувство уверенности всему коллективу и, что немаловажно, и вашим партнерам по бизнесу, которая также послужит фактором успешности и устойчивости в условиях кризиса.

Безусловно, в сложившихся обстоятельствах управленческая деятельность требует от руководителя дополнительных затрат и усилий, использование интеллектуального потенциала и личностных эмоционально волевых качеств.
Работа в сложных и ответственных условиях требует повышенного самообладания, умения не поддаваться на внешние раздражители, держать себя в руках и контролировать свои эмоции.

Другими словами, тут необходимы сильные волевые качества, мотивационные, интеллектуальные, характерологические возможности личности, а также жизненный опыт, знания, умения и навыки, которые ослабляют влияние внешних воздействий. Это третье правило, которое говорит о высоком уровне стрессоустойчивости.

Одним из важных моментов в работе компании является использование информационного пространства с целью получения полных и объективных сведений о политической обстановке, изменениях в законодательстве, о состоянии дел у конкурентов. Умение правильно распорядиться полученной информацией поможет избежать принятия неправильных решений и станет залогом для успешной профессиональной деятельности.

В кризисных условиях нарушается привычный режим трудовой деятельности. В такой тяжелой экстремальной ситуации возникают психические перегрузки, следствием которых могут быть переутомление, нервное истощение, чувство тревоги, депрессия, гипертонические кризы, головные боли, нарушения сна и т.д. Отсюда вытекает четвертое правило – необходимость отдыха. Это является обязательным для любого времени и кризисное не является исключением. Переключаемость с труда на отдых необходимо для сохранения здоровья и поддержания уровня продуктивности деятельности и качества жизни.

Пятое правило, которого необходимо придерживаться в условиях кризиса: поддержание благоприятного климата в коллективе, укрепление морального духа и мотивации его на достижение поставленных целей, несмотря на возросшие нагрузки. Это поможет, сохраняя неизменной саму структуру управления, либо приспосабливая ее к новым условиям, опираться на уже привычные и заранее отработанные приемы и использовать наработанные стандартные схемы.

Одной из самых распространенных ошибок является отсутствие четкого плана действий при управлении в условиях кризиса. Несмотря на то, что в таких действиях нельзя прибегать к несгибаемым, «железобетонным» мерам, бизнес должен быть гибким и легко меняться, соответствуя условиям, и вовремя реагировать на все изменения событий.

Необходимо четкое планирование и видение стратегической политики предприятия или фирмы. Правильная постановка задач, во многом определяет залог корпоративного успеха. В то же время неправильно принятое решение приводит к потерям. Такое решение является следствием не только низкого уровня профессионализма, но и когда руководствуются лишь своими собственными интересами.

Шестое правило гласит так: необходимо вести мониторинг кризисной ситуации и принимать гибкие, правильные шаги по выходу из кризиса. Другими словами можно сказать, что необходимо держать руку на пульсе, прислушиваться к мнению сотрудников, партнеров по бизнесу, поставщиков и потребителей, отслеживать политическую и экономическую обстановку в стране, делать соответствующие, объективные выводы, которые помогут формировать правильные решения.

Необходимо добиваться эффективного использования рабочего времени, мобилизации и равномерного распределения всех ресурсов в критических условиях сегодняшней жизни. Это может повлечь за собой структурные изменения в кадровой политике, усиление контроля за исполнением принятых решений и т.д. Все это можно резюмировать как режим экономии.

Седьмое правило, это правило быть оптимистом. Оптимизм, безусловно, поможет справиться со всеми трудностями. Ваш взгляд на любое сложное положение дел с позитивной точки зрения, придаст силы к решительным действиям, с помощью которых вы выйдете из любых сложных ситуаций.

Так что уверенность в лучшем будущем – залог не только вашего психологического здоровья, но и успешного состояния бизнеса.

Автор: Пономарёв Сергей Вячеславович

Фрейд выделял три вида тревоги: объективная или она же реалистичная, невротическая и моральная.

Объективную тревогу Фрейд рассматривал как возникающую на реальные события, и которая является синонимом страха. Такое состояние проходит сразу, как только исчезает угроза человеку, и оно несет функцию самосохранения.

Невротическая тревога в свою очередь, это страх перед наказанием неконтролируемых потребностей. Человек боится, что его импульсы, желания будут осознанны, и он не сможет их контролировать. В особенности это касается сексуальных и агрессивных импульсов. Такое состояние возникает в основном из страха, что если ты что-то сделаешь, то это повлечет за собой неисправимые последствия, в результате которых будет наказание.

Моральная тревога это чувство вины, стыда, возникающее при желании осуществить что-либо, или осуществлении того, что противоречит моральным принципам и нормам. Переживание тревожных состояний на физическом уровне выражается учащенным дыханием, ускоренным пульсом, повышенным артериальным давлением, появлением потливости, озноба, дрожанием конечностей рук, ног или всего тела, раздражительностью, снижением порога чувствительности.

Чтобы избежать подобных состояний, нужно держать ситуацию под контролем, для чего следует:

1. Оценить ситуацию, проанализировать ее на наличие угрожающих или неблагоприятных моментов.

2. Обратить внимание на свое поведение и свести к минимуму причины, вызвавшие тревожное состояние, усилить позитивные эмоции.

3. Изменить свое отношение к ситуации, которая вызвала тревогу.

Это тот минимум, который необходимо самостоятельно предпринять к устранению тревожного состояния. Но, если ваша тревога не дает вам покоя, длится на протяжении пусть даже недолгого времени и не проходит, то вам необходимо обратиться за помощью к профессиональному психологу, психоаналитику или психотерапевту.

Методы профилактики тревожных состояний до банальности просты: в первую очередь это соблюдение режима дня, чередование труда и отдыха; во-вторых, необходимо следить за своим здоровьем, заниматься спортом, физкультурой, это поможет не только окрепнуть физически, но и укрепить вашу самооценку; в-третьих, нужно не злоупотреблять спиртными напитками, которые также могут провоцировать чувство тревоги; в-четвертых, следует расширить круг своих интересов во всех сферах жизни – посещать культурные мероприятия, концерты, спектакли, получать новые положительные эмоции и радостные впечатления. И в-пятых, может быть самое главное, верьте в себя и в свои силы.

Автор: Пономарёв Сергей Вячеславович, психолог

На самом же деле не всем родителям школа и успеваемость их детей приносят радость. Для многих этот период становится трудным испытанием, и не только в учебе, но и в личных отношениях родитель – ребенок.

Все дети хотят в школу, спросите любого ребенка и он вам, не задумываясь, ответит «да». Но что, же происходит с детьми, которые так хотели быть школьниками, а как только переступают порог школы, то в скором времени их желания кардинально меняются?

Дело в том, что столкнувшись с первой трудностью, ребенок, который еще по своему возрасту не знает и не может преодолевать сложности, сразу же ищет «легкие пути», которые даются с одной стороны легко, с другой приносят удовольствие.

Школа же в свою очередь, а точнее процесс учебы, дается легко и приносит удовольствие только в одном случае, когда труд ребенка оценивается положительно и этим самым он мотивируется к дальнейшим занятиям.

Знания, умения и навыки формируются только в процессе деятельности, а для этого главным условием является понимание ребенком, для чего ему необходима учеба. Это представление об учебе для него выступает сильным мотивационным фактором, в противном случае, если ребенок не видит для себя необходимости в учебе, то он мотивируется на избегание, уход от знаний.

В любой игре все просто и понятно, в ней легко заполучить внимание детей. Чем ярче игра, тем скорее она вызывает эмоции, которые соответственно выступают мотивом и служат стремлением вновь и вновь возвращаться к игре. В то же время процесс учебы такие яркие эмоции вызывает лишь у немногих детей, а для большинства как раз противоположные чувства.

Отсюда следует, что сама учеба у ребенка должна вызывать такие же яркие чувства как и игра. А для этого необходимо родителям хвалить своего сына или дочь за правильно выполненное задание, учителя обязаны оценивать труд учеников, а при возникновении трудностей объяснять на понятных для ребенка примерах.

Дома ребенок проводит большую часть времени, поэтому перекладывать всю ответственность на школу, по крайней мере, не целесообразно. Мамы и папы должны максимально уделять своим деткам время, в играх обыгрывать те трудности, с которыми столкнулся их сын (дочь) в школе, если это дети старшего возраста, то необходимо объяснить, как правильно решить проблему, поделиться своим жизненным опытом.

Если же проблемы и трудности, возникающие в учебе, родители не могут сами решить своими силами, необходимо обратиться за помощью к психологу, к классному руководителю, учителям.

Очень важна для успешной мотивации к учебе детей благоприятная домашняя обстановка, где ребенок чувствует себя уютно и комфортно, знает, что дома его ждут и любят мама и папа, что с любой трудностью, какой бы она ни была, он всегда может обратиться к своим родителям, и они ему обязательно смогут помочь.

Общайтесь с вашим ребенком, интересуйтесь его учебой, занятиями и всей жизнью в целом, показывайте личным примером отношение к труду, пробуждайте интерес к знаниям и ваш сын или ваша дочь не заставят долго ждать, результатом их труда будут хорошие отметки в школе и тяга к знаниям и учебе.

Автор: Пономарёв Сергей Вячеславович

Романтические отношения между мужчиной и женщиной развиваются по определенной схеме, так называемой, триаде отношений: начальная стадия, когда пара только встречается и много времени проводит вместе; интимная стадия, когда в их общение включается сексуальная жизнь, и третья – это совместное проживание или создание семьи.

Первое правило, какое необходимо помнить, гласит: «нужно интересоваться своим избранником или избранницей». Нет ничего более скучного, чем когда не о чем будет говорить с любимым человеком. Если будете постоянно грузить свою девушку ненужной ей информацией, а это работа, рыбалка, футбол, а она этим не интересуется, то есть все шансы, что в ближайшее время она от вас уйдет к другому.

Мужчины, проявите интерес к своим женщинам, поговорите с ними на интересующие их темы, в свою очередь милые дамы ответят вам тем же, они с удовольствием послушают о победе вашей любимой футбольной команды.

Помимо увлечений и разговоров на эти темы, ежедневно говорите своей избраннице как ее любите, что она самая красивая, сексуальная и самая интересная девушка, с которой вам приходилось когда-либо встречаться. Не забывайте, что женщины любят ушами.

А комплименты, которые мужчины говорят любимым женщинам, только укрепляют отношения. Ведь на самом деле вы же выбирали себе девушку из многих тех, которые вас окружают, и выбрали ту единственную, которая действительно является самой, самой лучшей.

Второе правило – не стесняйтесь проявлять свои чувства и эмоции. Женщины в отличие от мужчин более эмоциональные и если мы – мужчины хоть чуточку будем чувственней к нашим женщинам, эмоциональней в наших разговорах и общих интересах, то этим самым мы более скрепим наши отношения.

Ведь посудите сами, вряд ли кому-то из вас понравится вести беседу или слушать безэмоционального лектора. А теперь представьте, каково быть рядом с любимым человеком, который не проявляет никаких эмоций? Бесспорно, жутко скучно и единственное желание, если невозможно растормошить такого человека, лучше сменить его на другого.

Эмоции и чувства это то, чего не хватает в повседневной жизни вашим любимым. Если на первых свиданиях вы были инициатором и генератором идей и ваши отношения были романтичными, значит и в последующем, в совместную жизнь также сможете привнести романтику. А это залог крепких и длительных отношений.

В-третьих, каждая женщина хочет чувствовать себя защищенной со своим мужчиной, быть за его спиной, как за каменной стеной. Будьте сильными, но не грубыми, уверенными, но не твердолобыми, умейте принимать решения и не бойтесь брать на себя ответственность.

И тогда вам не придется говорить: «мы расстались», а напротив вы всегда будете говорить: «мы вместе, мы счастливы, мы одна семья». Отношения между мужчиной и женщиной не бывают идеальными, но в наших силах не допустить трещину или раскол между двумя любящими людьми.

Автор: Пономарёв Сергей Вячеславович

Здесь следует сразу обратить внимание на терминологию: «первичный» и «первый» психотический эпизод. В литературе, посвящённой проблемам психических заболеваний шизофренического спектра, их лечению и реабилитации, часто используется понятие «первый психотический эпизод». Очевидно, такое название имеет право на существование. Однако, на мой взгляд, более правильно называть «первичный психотический эпизод». Если обратиться к словарю С.И.Ожегова, то в нем слово «первичный» трактуется как «образующий первичный ряд, первую ступень в чём-нибудь; первоначальный, исходный», а первый – означает ранний, произошедший или существовавший раньше других.

Диагностика первичного психотического эпизода находится исключительно в компетенции врача-психиатра и предусматривает решение двух последовательных задач: 1) определить наличие или отсутствие психотического расстройства; 2) провести дифференциальную диагностику с целью постановки диагноза в соответствии с критериями МКБ-10.

Начало шизофрении (первичного психотического эпизода) и ее последствия способны сильно вмешаться в развитие молодого человека, его ощущения, мировоззрение и благополучие в целом. Перенесшие первый эпизод шизофрении, испытывают целый спектр эмоций в виде тревоги, депрессии и низкой самооценки, вплоть до радикальных мыслей о суициде. Столкнувшись с этим заболеванием, молодые люди понимают, что они страдают болезнью, обладающей высокой степенью стигматизации, в связи с которой встает вопрос об их ощущении собственной компетентности, самооценки, иерархии ценностей, постановки целей, планов на будущее. Помимо этого, возникает опасность в отношении феномена поглощения болезнью, в результате чего самосознание все больше концентрируется вокруг болезни. Выздоравливающим после первичного эпизода шизофрении, требуется изменение самосознания, позволяющее оценивать болезнь в реалистическом свете, но в то же время, дающее возможность сопротивляться опасному риску поглощения болезни, связанной с заболеванием.

Средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около одного года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров и клинических психологов в течение первых двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства, недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью.

Впервые возникшее психическое заболевание является тяжелым биологическим, психологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. Учитывая это, во многих странах мира (Австралия, Англия, Канада, Финляндия, Россия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода.

Опыт работы этих клиник говорит о том, что такая организационная форма (преимущественно внестационарная) позволяет получить лучшие клинико-социальные результаты в сравнении с традиционной психиатрической помощью.

Лечение больных проходит в клиниках первичного психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника, среднего и младшего медицинского персонала), каждый из которых имеет свои задачи, скоординированные с другими членами «команды».

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели возвращению больного в общество.

В клиниках первичного эпизода на постоянной основе проводятся несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: психообразовательная группа для больных; психообразовательная группа для родственников пациентов; группа тренинга социальных навыков; группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания.

Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первичным психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов.

Понятие психосоциальной реабилитации весьма многогранно и разными авторами трактуется по-разному.

Так, в согласительном документе, разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения в сотрудничестве с Всемирной Ассоциацией Психосоциальной реабилитации в 1996 году дано следующее определение: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение их компетенции, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими заболеваниями или нарушениями психической деятельности. Делая акцент на успешной жизни в сообществе, психосоциальная реабилитация направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования индивидуумов и общества в целом, уменьшение инвалидности и психических нарушений».

Под психосоциальной реабилитацией понимается восстановление нарушенных (формирование – в случае изначальной недостаточности) когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы и прочее) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Психосоциальная реабилитация — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество. В процессе реабилитации особая роль принадлежит психологу, именно он способен оказать профессиональную помощь пациенту в установлении продуктивных контактов с окружающими людьми, в формировании адекватного отношения к себе, своему дефекту, возможностям и способностям, а также в преодолении негативных психологических последствий и инвалидности.

Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в общине. Это включает как улучшение индивидуальной адекватности, так и изменение условий окружающей среды (ВОЗ, 1995). Психосоциальная реабилитация является не просто методом, а всеобъемлющим процессом.

В общем плане цель психосоциального подхода заключается в обеспечении равновесия между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность.

Проблеме психосоциальной реабилитации посвящено огромное количество современных исследований. Изучались вопросы методологии реабилитационного процесса, его методической направленности, совершенствовались формы и методы реабилитационного вмешательства. Однако до настоящего времени не сложилось общепринятого мнения об эффективности тех или иных реабилитационных подходов, что затрудняет не только отбор наиболее адекватных методов реабилитации, но и оценку их терапевтических возможностей на различных стадиях шизофрении.

Особого внимания заслуживают больные шизофренией с первичным психотическим эпизодом в связи со значительным риском развития у них выраженных нарушений социальной адаптации. Своевременная (ранняя) и полноценная реабилитация их на этом этапе заболевания снижает вероятность быстрого его рецидива, улучшает клинический и социальный прогноз пациента. Из этого следует, что адекватно подобранные и индивидуально дозированные реабилитационные мероприятия в инициальных стадиях шизофрении являются индикатором успешности оказываемой помощи, а также в значительной мере определяют уровень последующей жизнедеятельности и социальной адаптации больного.

Практически психосоциальная реабилитация начинается с первого контакта больного с медицинской службой и продолжается до тех пор, пока не будет восстановлен его социальный и профессиональный статус. Подобный подход оправдывает себя в различных странах и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи.

На восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положением в обществе применяется комплекс психосоциальных воздействий.

Установлено, что стойкость и длительность ремиссии у больных шизофренией зависит не только от адекватной медикаментозной терапии, но и от форм и методов проводимой психосоциальной реабилитации. Оказание психотерапевтической помощи, вовлечение в трудовой процесс, способствующий реализации творческого потенциала, позволяют пациентам не чувствовать себя социально отчужденными.

Нельзя не признать, что психосоциальная терапия использует те же формы – групповые и индивидуальные – как и психотерапия, некоторые бихевиоральные методики научения, хотя в то же время психосоциальная терапия, в отличие от психотерапии, например, широко использует психообразование.

Психосоциальная реабилитация позволяет многим людям приобрести или восстановить практические навыки, необходимые для жизни и общения в своем кругу, и учит их, как справляться со своими утраченными способностями. Она включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений и досуга, которые дают чувство причастности и собственной ценности.

Так Вите (Witte, 1988) видит психосоциальную реабилитацию в регуляции отношений между неполноценным человеком и окружающим его миром. В смысле реаккомодации психологическая помощь должна содействовать повышению чувства собственной ценности и уверенности в себе у неполноценных лиц.

Психосоциальная реабилитация осуществляется поэтапно. И.Я.Гурович выделяет следующие ее три этапа.

Первый этап заключается в активных психосоциальных воздействиях (психосоциальной терапии, психосоциальном лечении). При этом используются различные из имеющегося арсенала формы психосоциальных воздействий, направленные на восстановление у больных оказавшихся нарушенными или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий.

Начало психосоциальной реабилитации не обязательно совпадает с пребыванием пациента в отделении больницы: она может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Здесь важным является определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных мероприятий.

Второй этап – этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно к все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

Третий этап. На этом этапе осуществляется закрепление и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.

В социальной поддержке и продолжении психосоциальной работы в сообществе большая часть пациентов будет нуждаться постоянно. Эффект примененных психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение. Именно поэтому психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации.

И.Я.Гурович также сформулировал принципы системы психосоциальной реабилитации, которая представляет собой важную составляющую реабилитационного процесса.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.

В настоящее время широко применяется включение пациентов на этапе выхода из психотического состояния в психообразователь¬ную группу, особенно при первичном психотическом эпизоде. Программа работы в такой группе, помимо цели пре¬одоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психотического заболевания, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например, в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно продолжительного времени, обучение стратегии совладания с остаточными психопатологическими расстройствами.
Другая из типичных целей психосоциальной работы касается предупреждения повторных обострений и рецидивов заболевания.

Психосоциальные вмешательства не обязательно начинаются на больничном этапе; они часто проводятся во внебольничных условиях, и не обязательно связаны с началом болезни (только при первом эпизоде) или с началом оказания помощи; выбор вмешательства обусловлен конкретными показаниями. Но их назначение впервые означает вступление больного в первый этап психосоциальной реабилитации.

2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.

Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Продолжительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на которое рассчитан модуль.

Все это четко структурирует процесс психосоциальной реабилитации и делает его обоснованно направленным.
3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).

Из числа пациентов с первичным психотическим эпизодом формируются группы, учитывающие особенности психосоциального дефицита и, соответственно, выполняющие разные задачи. При невозможности выполнить это условие, ведущие одной из групп должны учитывать конкретные проблемы пациентов, например, у одного – проблему общения, у другого – формирование навыков уверенного поведения, у третьего – проблему комплайенса и пр. Программа работы такой группы должна включать занятия, связанные с преодолением этих проблем участвующих в группе пациентов.

4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.

Указанная последовательность определяется продвижением к цели. Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним.

Направление больного в групповой дом, общежитие или в лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженном личностном снижении. Это обстоятельство определяет и обычно несравненно большую продолжительность этого этапа.

5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий.

Психологи и психотерапевты, занимающиеся психосоциальной реабилитацией, признают поэтапность и закрепление достигнутого путем неоднократных повторений. Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой поддержки; во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.

Тактика и содержание психосоциальных вмешательств различаются в зависимости от стадии заболевания (концепция фазоспецифичности): фаза развернутого психоза, фаза становления ремиссии, фаза полного или частичного выздоровления.

Фаза развернутого психоза определяется как промежуток времени с момента поступления больного в клинику первичного психотического эпизода до начала становления ремиссии (3-4 недели). Обычно в этот период состояние пациентов характеризуется достаточно выраженными психопатологическими расстройствами, что делает возможным очень осторожное психосоциальное воздействие исключительно в индивидуальном формате в сочетании с оптимальной фармакотерапией. В этот период пациенты и их родственники контактируют только с психиатром и медсестрами.

Главной задачей психосоциального воздействия в этой фазе является создание «терапевтического альянса», предусматривающего партнерские отношения между пациентом, его семьей и специалистами, активное участие пациента и его семьи в процессе лечения, формировании установки на преодоление болезни. Именно такое «эмпатическое понимание» (К.Роджерс, 1994) в дальнейшем становится залогом стабильного и продуктивного сотрудничества между пациентом, его семьей и профессионалами.

По мере улучшения психического состояния комплекс психосоциальных воздействий расширяется, к терапии подключается психолог, используются групповые формы работы. Таким образом, осуществляется переход к следующей стадии вмешательства. Фаза становления ремиссии начинается с момента купирования острой психотической симптоматики и продолжается до выписки больного из клиники. Особенностью психического состояния пациента в этот период является хрупкость и неустойчивость достигнутого улучшения, частые не резко выраженные обострения психотической симптоматики, высокий удельный вес депрессивных расстройств.

Одним из психосоциальных вмешательств в этой фазе является психообразование, которое включается как составляющий элемент в тренинг социальных навыков. При отказе посещать группы работа осуществляется с пациентами индивидуально. В целом, психообразование при ППЭ преследует следующие цели:

— достижение адекватного понимания болезни пациентом и вовлечение его в терапевтический процесс;

— принятие возможности различного течения заболевания без отчаяния и пессимизма, с чувством собственной компетентности и уверенности в том, что болезнью можно управлять;

— восстановление самооценки и контроля над собственной жизнью.

Своеобразными объектами психообразования являются: стресс, вследствие выявления психического заболевания и необходимости лечения; стигматизация; комплайенс; условия возникновения рецидива и способы его предотвращения; ограничения, накладываемые болезнью; активная роль в процессе лечения; преодоление болезни и возвращение к полноценной жизни.

Фаза полного и частичного выздоровления характеризуется различными типами ремиссий. Социально-психологический статус пациентов определяется более глубоким пониманием внутренней картины болезни (ВКБ), формированием компенсаторных механизмов, восстановлением социального функционирования и реинтеграции в общество.

Главной задачей психосоциального вмешательства в этой фазе является:

— коррекция нередко возникающих искажений в представлениях о болезни, прогнозе, методах лечения с целью наиболее адекватного понимания природы патологических нарушений и эффективных способов их преодоления;

— стимуляция активности, самостоятельности пациента, формирования социально ответственного поведения и социальной компетентности;

— достижение максимально возможного уровня социального, психологического и физического функционирования и его соответствие уровню самооценки больного, то есть максимально возможное улучшение качества жизни.

Помимо вышеперечисленных задач сохраняют свою актуальность и такие направления работы как поддержание комплайенса, профилактика рецидивов, раннее распознавание симптомов обострения и обеспечения своевременного вмешательства, снижение риска суицидов.

Еще одной задачей вмешательства, считает Е.К.Гаврилова, является стимулирование большей автономии пациентов, формирование ответственности за свое социальное поведение и функционирование. Одной из форм психосоциальных мероприятий, направленных на это, является тренинг социальных навыков, подразумевающий широкий спектр программ, начиная от обучения элементарным навыкам независимого проживания (гигиены, самообслуживания и пр.), вплоть до тренинга общения, уверенного поведения, самопредъявления, навыков взаимодействия с различными государственными и общественными организациями, умений решать возникающие социальные проблемы.

Одним из видов реабилитации в психиатрии И.Я.Гурович считает сберегающе-превентивную реабилитацию. Цель ее – отодвинуть возможно дальше от начала заболевания существование больных в условиях социальной дезадаптации, ограниченного социального функционирования и неудовлетворительного качества жизни, а также уменьшить эти негативные характеристики на всем протяжении их жизни.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, по мнению И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера отличаются определенной, свойственной им направленностью воздействия, восстанавливая прежде всего для больного возможность стать активным участником реабилитационного процесса, а также непременным использованием социальных факторов, на основании которых строятся все методики воздействия. С другой стороны, они получают все большее развитие и так же, как и психофармакотерапия, становятся наиболее широко применяемым, повседневным и непременным компонентом психиатрической помощи.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях, считает Б.Д.Карвасарский, обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели – возвращению больного в общество.

Итогом психосоциальной реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных мероприятий.

Отсюда следуют выводы, что:

1. Проблема психического здоровья – одна из острейших в современном обществе. В последние десятилетия в мировом исследовательском процессе в области психиатрии и клинической психологии особое внимание стало уделяться психосоциальной реабилитации первичного психотического эпизода.

2. История реабилитации психически больных имеет глубокие корни. С развитием общества менялось и отношение к психически больным. Современное содержание концепции реабилитации больных и инвалидов было сформировано в годы второй мировой войны в Англии и США, позднее во Франции, Голландии, Швейцарии, на территории бывшего СССР. В Украине вопросы реабилитации, обеспечения граждан психиатрической помощью нашли законодательное закрепление в законах «О психиатрической помощи» (2000), «О реабилитации инвалидов в Украине» (2005).

3. На развитие психических и поведенческих расстройств оказывают влияние биологические, психологические и социальные факторы. Клинические описания шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств, а также диагностические указания систематизированы в главе F2 (рубрики F20 – F29) Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

4. Первичный психотический эпизод – это первые три приступа (обострения) у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, срок заболевания не более пяти лет от начала психотического дебюта, с социально сохраненными установками и позитивным отношением к лечению.

5. Психосоциальная реабилитация – это важнейший этап в лечении больных, страдающих психическими расстройствами, в ходе которого восстанавливаются нарушенные когнитивные, мотивационные, эмоциональные ресурсы личности. Она представляет собой целую систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, позволяющих людям с психическими расстройствами достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе.

Автор: Пономарёв Сергей Вячеславович