МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ПОСІБНИК ДЛЯ ЛІКАРІВ
Реабілітація хворих дитячим церебральним паралічем
методом динамічної пропріоцептивної корекції
з використанням рефлекторно-навантажувального пристрою
„ГРАВІСТАТ-ГРАВІТОН”
Анотація
Метод динамічної пропріоцептивної корекції (ДПК) призначений для відновлювального лікування дітей, підлітків та молоді, що хворіють на дитячий церебральний параліч.
В основі методу динамічної пропріоцептивної корекції з використанням пристрою для лікування хворих з наслідками враження центральної нервової системи і з пошкодженням опорно-рухового апарату („Гравістат-Гравітон”) – використання принципу, що застосовується в космічній технології для корекції ряду порушень функціональної системи антигравітації, що виникають у космонавтів в умовах невагомості: гіпотрофії м’язів нижніх кінцівок, апраксії ходіння, остеопорозу костей стегон, гомілок і т.д.
„Гравістат” виявився ефективним для відновлення моторики і мовлення не лише у дітей, алей й у підлітків та молоді в 80-85% випадків.
Методичні рекомендації призначені для спеціалістів: неврологів, лікарів і методистів ЛФК, ортопедів.
Автор методу – керівник відділу відновлювального лікування дітей з церебральними паралічами НДІ педіатрії НЦЗД РАМН, доктор медичних наук, заслужений діяч науки Росії професор К.А. Семенова.
Вступ
Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – одне із найрозповсюдженіших інвалідизуючих захворювань центральної нервової системи у дітей. Лікування дітей з початковою стадією захворювання (в основному – перших 2-3 років життя) може бути досить ефективним, оскільки, починаючи з 40-х років, розроблені основні методи лікувальної фізкультури (ЛФК), а також ряд фармакологічних препаратів, що знижують спастичність і сприяють руховому розвитку.
Відновлювальне лікування після того, як захворювання перейшло із початкової стадії в ранню резидуальну, а потім в пізню резидуальну, виявляється менш ефективним, а нерідко і неефективним.
Захворювання приводить до формування патологічного рухового стереотипу, розвитку суглобно-м’язових контрактур, патології мовлення (моторна алалія, дизартрія) і інших проблем медико-соціального характеру.
Єдиним методом, здатним більш менш скоригувати моторику хворих з пізньою резидуальною стадією ДЦП, був на протязі десятиліть ортопедо-хірургічний, що вимагає тривалих етапних гіпсувань, часто багаточисельних нелегких операцій. Нерідко спостерігались рецидиви деформацій і ускладнення. Усунути проблеми мовлення у хворих з цією стадією захворювання було практично неможливо. Таким чином, соціальна адаптація у хворих шкільного, підліткового і юнацького віку з резидуальною стадією ДЦП майже не досягалась.
В відділі відновлювального лікування дітей з церебральними паралічами НДІ педіатрії НЦЗД РАМН в 1991 р. розроблено метод динамічної пропріоцептивної корекції, що дозволяє значно відновити моторику, мовлення і скоригувати в певній мірі дефекти психічного розвитку цих хворих.
При розробці цього методу враховувались три основні фактори патогенезу ДЦП:
1) неспроможність функціональної системи антигравітації (ФСА);
2) патологія рефлекторної сфери – затримка або повна відсутність редукції вроджених тонічних рефлексів (ЛТР, ШСТР і інших), які в здорової дитини отримують зворотний розвиток до 2-3 місяців життя. Залишаючись активними, ці рефлекси формують патологічні м’язові синергії, на основі яких в подальшому і розвивається патологічний руховий стереотип. В той же час установочні рефлекси (з голови на шию, лабіринтний установочний, шийний симетричний і асиметричний ланцюгові установочні рефлекси і інші), що визначають можливість вертикальної установки тіла дитини і в подальшому ходіння, не розвиваються або розвиваються пізно, до 3-5 років і пізніше;
3) слабкість довільної моторики, обумовлена парезами м’язів тулуба і кінцівок та патологією тонусу м’язів, пов’язана зі складними порушеннями структур стовбуру і середнього мозку.
1. Про патологічний стан функціональної системи антигравітації (ФСА) можна судити по тому, що багато хворих не можуть подолати силу земного тяжіння: в 4-6 місяців вони не можуть підняти голову з положення лежачи, як це роблять здорові діти, не можуть підняти і утримувати її нерідко і в 2 роки, і в 5 років, і старше. Вони не можуть прийняти положення сидячи, стоячи і, відповідно, не можуть ходити без підтримки.
Необхідність нормалізувати стан ФСА у хворих ДЦП як основу для подальшого розвитку моторики обґрунтувала застосування для реабілітації таких хворих рефлекторно-навантажувального пристрою „ Гравістат-Гравітон ”.
2. На основі патології рефлекторної сфери формується патологічний руховий стереотип. В основі розвитку патологічних м’язових синергій, що визначають у хворих ДЦП той чи інший патологічний руховий стереотип, лежить рефлекс з великого грудного м’яза на м’язи верхніх кінцівок і тазового поясу, що проявляється при нахилі голови до грудей. При збереженні лабіринтного тонічного рефлексу, що зникає в здорових дітей на другому місяці життя, у хворих вслід за підвищенням тонусу великого грудного м’язу підвищується тонус згиначів верхніх кінцівок і виникає поза „потрійного згинання”, тобто згинання у всіх трьох суглобах нижніх кінцівок; стопи приймають положення еквіно-вальгуса або -варуса. Підвищується тонус попереково-клубових м’язів, передніх м’язів стегон, великих привідних м’язів стегон, згиначів гомілок, завдяки чому відбувається нахил тулуба вперед, „перехрещення” ніг на рівні стегон, гомілок: хворий ходить на напівзігнутих ногах, „перехрещуючи” їх (мал. 1).
При збереженні шийного симетричного тонічного рефлексу у хворого ДЦП опускання голови і підвищення тонусу великого грудного м’язу викликає згинальні установки в тазостегнових суглобах при тому, що різко підвищується тонус м’язів-згиначів і розгиначів стегон – хворий ходить, як на ходулях, а при еквінусній установці стоп – в „позі балерини”, спираючись на дистальні відділи стоп. Руки – в положенні різкого згинання і пронації (рис. 2, А, Б).
Найважливіший рефлекторний механізм патогенезу ДЦП був врахований в конструкції комбінезону „Гравістат”, в яку включений реклинатор (рис. 3). Обов’язковою умовою методу ДПК є передуючий заняттям в комбінезоні розслабляючий і точковий масаж, направлений на зниження тонусу м’язів в тих патологічних м’язових синергіях, які обумовлюють руховий стереотип даної дитини.
В методі ДПК враховано ще один фактор, що сприяє становленню рухів – хворий в пристрої „Гравістат” повинен весь час рухатись: ходити самостійно або з підтримкою, проводити різні рухи руками, краще всього побутового характеру (вдягання, причісування, самостійне приймання їжі з використанням ложки, вилки і т.д.). Згідно дослідженням А.А. Ухтомського, Л.А. Орбелі, П.К. Анохіна „рух виховується самим рухом”. Це відноситься і до корекції порушених рухів.
В умовах нормалізації стану ФСА і використання прийомів ЛФК така корекція відбувається досить успішно і значно швидше, ніж будь-яким іншим методом.
МЕТОД ДИНАМІЧНОЇ ПРОПРІОЦЕПТИВНОЇ КОРЕКЦІЇ З ЗАСТОСУВАННЯМ ЛІКУВАЛЬНОГО КОМБІНЕЗОНУ „ГРАВІСТАТ”
Формула методу динамічної пропріоцептивної корекції (ДПК)
Для корекції рухових порушень у хворих ДЦП застосовується метод ДПК з використанням рефлекторно-навантажувального пристрою „ Гравістат-Гравітон ”.
Метод ДПК полягає у впливі на мозкові структури ФСА потоку скоригованої пропріоцептивної імпульсації, що виникає при виконанні пацієнтом довільних рухів в пристрої „Гравістат-Гравітон”. Пристрій забезпечує дозоване осьове навантаження, що імітує дію збільшеної сили земного тяжіння, і корекцію положення окремих сегментів локомоторного апарату. Крім того, застосування конструктивного елементу – деклінатора – досягається зниженням тонусу великих грудних м’язів, внаслідок чого, шляхом усунення патологічного рефлекторного впливу на мускулатуру плечового і тазового поясу, знижується тонус м’язів, залучених в патологічні м’язові синергії.
Патент на винахід № 2165752 від 27.04.01 р.: „Пристрій для лікування хворих з наслідками враження центральної нервової системи і з пошкодженням опорно-рухового апарату”.
Показання і протипоказання до використання методу ДПК з застосуванням лікувального костюму „Гравістат-Гравітон”
Використання методу ДПК з застосуванням пристрою „Гравістат” рекомендовано при наступних станах:
1) всі клінічні форми ДЦП, крім подвійної геміплегії;
2) резидуальний неврологічний дефіцит (парези, мозочковий, гіперкінетичний синдроми, моторна афазія і ін.) внаслідок черепно-мозкових травм і запалювальних захворювань головного мозку;
3) наслідки гострих порушень мозкового кровообігу (під контролем АТ і пульсу).
До протипоказань відносяться:
1) вивих і підвивих тазостегнових суглобів;
2) вади серця різноманітної етіології з вираженими порушеннями геодинаміки;
3) часті пароксизмальні стани;
4) виражена патологія поведінки і емоційно-вольових реакцій, шизофренія;
5) грижі Шморля і інші виражені дистрофічні порушення хребта;
6) хронічні захворювання внутрішніх органів з вираженою недостатністю їх функцій;
7) виражений гіпертензійно-гідроцефальний синдром;
8) гострі інфекційні захворювання.
Матеріально-технічне забезпечення методу ДПК
При застосуванні методу ДПК використовується пристрій для лікування хворих з наслідками враження центральної нервової системи і з пошкодженням опорно-рухового апарату „Гравістат”. Виписка із протоколу № 7 від 27.10.99 р. Комітету по новій медичній техніці МОЗ РФ.
Метод ДПК з використанням пристрою „ Гравістат-Гравітон ”
Аферентація з м’язово-суглобно-зв’язкового апарату грає велику роль в механізмах між аналізаторного синтезу і в активації нейронів ретикулярної формації, де формуються висхідні впливи загальнотонізуючого характеру. Таким чином, вплив пристрою „Гравістат” на пропріоцептори аферентної інформаційної ланки призводить до структурно-функціональних перетворень, перш за все, ФСА, а також інших аналізаторних систем, що є основою для розвитку моторики, емоційно-вольової сфери, в певній мірі – інтелекту і мовлення пацієнта.
Пристрій „Гравістат” дозволяє задавати індивідуально розраховане дозоване навантаження, а також перерозподіляти його між сегментами локомоторного апарату в залежності від особливостей патологічного рухового стереотипу пацієнта.
Пристрій „Гравістат” (рис. 4) складається із установочно-базових елементів, ланцюгів осьових навантажувальних еластичних тяг, елементів кріплення і додаткових ротаційно-коригуючих тяг.
До установочно-базових елементів (рис. 4) відносяться: деклінатор грудного відділу хребта (п. 1, рис. 4), наплічники (п. 2, рис. 4), пояс (п. 3, рис. 4), комплексні бандажі стегна і гомілки (п. 4, рис. 4), гомілковостопні бандажі (п. 5, рис. 4), мисково-підошовні елементи (п. 6, рис. 4).
Навантажувальні ланцюги складаються із 12 осьових тяг (рис. 4, А, Б, В). В пристрої „Гравістат” використовується два типа тяг – тяги І і ІІ категорії, що мають гранично допустимі подовження відповідно 25% і 50% від початкової довжини. Номер тяги відповідає її довжині в сантиметрах. Тяги І категорії, що мають відносне подовження 25 %, використовуються на тих сегментах локомоторного апарату, де немає великої амплітуди руху (рис. 4, А, В), тяги ІІ категорії з відносним подовженням 50 % використовуються на сегментах з великою амплітудою руху (рис. 4, Б).
Елементи кріплення призначені для забезпечення взаємодії тяг і установочно-базових елементів. Додаткові ротаційно-коригуючі тяги підбираються індивідуально для пацієнта з метою корекції положення окремих сегментів його локомоторного апарату в залежності від особливостей рухового стереотипу.
Спочатку на пацієнта одягається деклінатор. Необхідно відрегулювати натяг лямок деклінатора таким чином, щоб плечові суглоби і лопатки були максимально відведені назад для розтягування великих грудних м’язів пацієнта. При цьому верхня частина тулуба пацієнта приймає вертикальне положення або дещо відкидається назад. Це положення надпліч і спини закріплюється фіксацією реклінатора до пояса. Після цього встановлюються всі інші базові елементи: наплічники (п. 2, рис. 4), пояс (п. 3, рис. 4), комплексні бандажі стегна і гомілки (п. 4, рис. 4), мисково-підошовні елементи (п. 6, рис. 4), гомілковостопні бандажі (п. 5, рис. 4). Перед початком курсу реабілітації розраховується необхідне навантаження по графіку (рис. 7), і збираються навантажувальні ланцюги, які кріпляться до установочно-базових елементів.
Навантаження задає лікуючий лікар. Заміряються 12 типорозмірів пацієнта (рис. 4 А, Б, В справа, зліва, спереду і ззаду) у відповідності з кріпленням осьових тяг. Величину загального навантаження необхідно розділити на дванадцять з метою розрахунку навантаження на одну осьову тягу. На кожній тязі проставлено номер, рівний довжині її робочої частини в сантиметрах. Лінія на графіку (рис. 7) вибирається в залежності від категорії еластичності тяг (25 % або 50 % відносного подовження) і від розрахованого на одну осьову тягу навантаження.
Кожна відстань, що заміряється, відкладається на осі ординат (масштаб – одна клітинка рівна 2,5 см). Від кінця відкладеного на осі ординат відрізка ведеться паралельна осі абсцис лінія до перетину з вибраною в залежності від розрахованого навантаження лінією графіка. Від точки їх перетину на вісь абсцис опускається перпендикуляр. Таким чином, на осі абсцис визначається номер осьової тяги, що використовується надалі в навантажувальному ланцюгу на ділянці відстані, що заміряється. Довжину кожної тяги можна збільшити або зменшити на 3 см з двох сторін сумарно за рахунок елементів кріплення.
В залежності від згинальних і ротаційних установок стегон і гомілок їх положення коригується за допомогою ротаційних тяг. Так, при внутрішній ротації стегна одна із тяг прикріплюється до внутрішньої частини колінного суглобу, переводиться на зовнішню сторону стегна, далі через сідницю однойменної сторони на протилежну сторону і закріплюється на поясі хворого (рис. 6). При зовнішній ротації тяги прикріпляються в зворотному положенні.
ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПРИСТРОЮ „ГРАВІСТАТ” ПРИ РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ ФОРМАХ ДЦП
Особливості застосування пристрою „Гравістат” при спастичній диплегії
Спастична диплегія – це тетрапорез, особливістю якого є значно більш важке ураження нижніх кінцівок при порівняльно помірному враженні рук. У 75 % хворих інтелект нормальний або дещо знижений, у 25-30 % – олігофренія в степені вираженої дебільності або імбецильності, у 65 % відмічається дизартрія.
У хворих з переважанням в патологічному руховому стереотипі лабіринтного тонічного рефлексу (ЛТР) патологічні синергії обумовлюють поступовий розвиток пози потрійного згинання в суглобах нижніх кінцівок. Поза потрійного згинання – це згинально-привідні установки, а потім контрактури в тазостегнових суглобах, нерідко з ротацією стегон всередину, значно рідше назовні; згинальні контрактури в колінних суглобах, еквіно-вальгусна або –варгусна установка, а потім контрактури в гомілковостопних суглобах. Складні патологічні м’язові синергії ведуть за собою розвиток привідно-згинальних установок або контрактур в плечових суглобах, згинально-пронаційних – в ліктьових і променевозап’ястних суглобах.
Якщо в згинальну синергію включаються згиначі пальців, то останні звичайно зігнуті в кулак. Якщо згиначі пальців не беруть участі в цій синергії, то пальці розігнуті, але маніпулятивна діяльність пальців і кисті обмежена в силу існуючого парезу.
Існує тісний зв’язок між патологічними установками в усіх частинах тіла, що визначає біомеханіку статики і локомоції цих хворих. Так, згинальна установка в тазостегнових суглобах, обумовлена рефлексом з великих грудних м’язів, є одним із центральних симптомів в порушенні моторики при всіх формах захворювання у 90 % хворих, тому що вона лежить в основі зміни положення центра мас тіла. Високий тонус прямих м’язів стегон і попереково-клубових м’язів закріпляє згинальну установку в тазостегнових суглобах. Потужними м’язами цієї м’язової синергії в системі нижніх кінцівок є великий привідний м’яз стегна і триголовий м’яз гомілки.
Високий тонус згинально-привідних м’язів стегон, обумовлюючи постійну згинальну установку в тазостегнових суглобах, приводить до перерозтягування великих сідничних м’язів. Це важливий момент, який слід знати методистам ЛФК і неврологу, що направляє до них дитину. Надмірний масаж сідничних м’язів може підсилити тонус їх синергіста – великого привідного м’яза стегна. В меншій мірі в цю синергію включаються також згиначі стегна, як кравецький м’яз, який поряд із згинанням стегна проводить поворот його назовні, і м’яз, що натягує широку фасцію стегна, яка поряд із згинанням стегна проводить його відведення і ротацію всередину. В залежності від степені парезу, підвищення тонусу кожного із цих м’язів, стегно буде знаходитись в згинально-привідній установці, що супроводжується його внутрішньою або (рідше) зовнішньою ротацією.
В цих умовах сила і тонус м’язів-розгиначів стегна, перш за все великого сідничного м’яза, про який вже згадувалось вище, а також двоголового м’яза стегна, напівсухожильного, напівперепончатого і квадратного м’язів, виявляються зниженими. Між цим, ці м’язи є двосуглобовими: будучи розгиначами стегна, вони в той же час виявляються і згиначами гомілки. Якщо їх функція розгинання стегна ослаблена, як в тих випадках, коли у хворих переважає ЛТР, то їх функція згинання гомілки переважає, приводячи до виникнення згинальної установки в колінних суглобах. Відвідні м’язи стегна – середній і малий сідничний – в ситуації, що склалась, діють тільки своїми передніми порціями, беручи участь в згинанні і у внутрішній ротації стегна. Ту ж функцію в цих умовах виконує і м’яз, що натягує широку фасцію стегна. Згинальна установка в суглобах нижніх кінцівок посилюється м’язами, що беруть участь в згинальній синергії зі сторони гомілки – триголового м’яза гомілки, що складається із трьох частин: двох голівок литковоножного м’яза і камбалоподібної. Остання здійснює одну з найважливіших для людини функцію – підошовне згинання стопи, завдяки чому можливе міцне утримання гомілки при вертикальному положенні тіла. Порушення функції цього м’яза, поряд із згинанням колінного суглоба, приводить до тильного згинання в гомілковостопному суглобі, формування п’яточно-вальгусної або п’яточної стопи, різкому порушенню положення центра мас тіла і, відповідно, до порушення статики і локомоції хворого. Наростання тонусу в системі власне триголового м’яза, навпаки, формує еквіно-варусну установку стопи.
В обох випадках страждає характерна для людини установка тіла. Гомілковостопний суглоб є одним з найскладніших. Його стан в значній мірі визначає розміщення центра мас тіла і впливає на діяльність вестибулярної системи, що має пряме відношення до функції статики і локомоції.
Підошовне згинання стопи, як загадувалось вище, здійснюється триголовим м’язом гомілки, а також довгим згиначем великого пальця, довгим згиначем пальців, коротким малогомілковим і довгим малогомілковим м’язами. Тильне згинання стопи здійснюється переднім малогомілковим м’язом, довгим розгиначем пальців, довгим розгиначем великого пальця. Слід розуміти, на яку саме функцію стопи слід звернути особливу увагу перед одяганням комбінезону. Стопа наділена опорною і ресорною функціями, сприяє відштовхуванню тіла при ходінні, бігу. Внутрішнє склепіння стопи є ресорним, зовнішнє – опорним. Склепіння стоп пасивно підтримуються натягуванням зв’язкового апарату. Активно утримують склепіння стоп довгі м’язи, що переходять на стопу з гомілки, і короткі, до яких відносяться м’язи самої стопи. Довгими м’язами є довгі згиначі пальців, сухожилля яких проходять в передньо-задньому напрямі по підошві. Довгий малогомілковий м’яз, сухожилля якого проходить по нижній поверхні кісток передплюсни, утримує поперечне склепіння. Разом з переднім великогомілковим м’язом він утворює кістково-сухожильну-м’язову петлю, яка підтримує склепіння стопи знизу. В цю синергію включається і м’яз, що приводить великий палець стопи, утримуючи склепіння в області голівок плюсневих кісток. Активний масаж м’язів стопи, особливо точковий, вибірково сфокусований на найбільш дефектних ділянках, поряд з масажем м’язів гомілки, може сприяти нормалізації взаємовідносин між м’язами цього суглобу і, тим самим, покращує його функцію.
Спастичність або ригідність м’язів стопи і гомілки, при включенні останніх в згинальні синергії м’язів тазового поясу, приводить не тільки до порушення власне опорної і ресорної функцій стопи, але й до зміщення центра мас. З останньою обставиною тісно пов’язана неправильна осанка хворого, формування поперекового гіперлордозу, кіфозу і кіфосколіозу в грудному і поперековому відділах хребтового стовпа.
При потрійному згинанні нижніх кінцівок, що формується під впливом незгаслого ЛТР, центр мас тіла, як це видно з рис. 1, буде зміщено вперед. При цьому тулуб хворого зміщується вперед, вертикаль його центру мас буде проходити спереду від поперечних осей трьох суглобів – тазостегнового, колінного і гомілковостопного. Однією з найчастіших компенсаторних установок тіла може бути в цьому випадку відхилення його назад з формуванням гіперлордозу поперекового відділу хребта, що в важких випадках розповсюджується і на нижньогрудний відділ.
На інших можливих формах компенсації слід зупинитись більш детально. Так, збільшення кута між гомілкою і стопою викликається напруженням триголового м’яза гомілки при виразній недостатності функції тильних згиначів стопи. В результаті опора переноситься на передні відділи стопи, п’ятка підтягується вгору, тобто формується еквінус. Відбувається компенсаторний нахил тулуба вперед при тому, що вертикаль загального центра мас пройде через середню або передню частини стопи. Якщо хворий ставить п’ятку на землю, то компенсація може відбутись за рахунок максимального згинання в тазостегнових суглобах при згладжуванні поперекового лордозу, або ж за рахунок рекурвації (перерозгинання) в колінних суглобах. Однією з найбільш частин форм компенсації є також деформація суглобів стоп з утворенням плоско-вальгусної стопи або стопи-качалки.
Все викладене вище свідчить про необхідність уважного підходу до масажу м’язів тазового поясу, м’язів тулубу і плечового поясу, з врахуванням того, що порушення патологічного стереотипу, який вже склався, та його компенсацій, в умовах як статики, так і локомоції, може поглибити існуючі патологічні установки або привести до нових. Так, інтенсивний масаж м’язів задньої поверхні гомілки, без врахування існуючої збалансованості м’язів, розміщених на її передній поверхні, може відобразитись на стані склепіння стопи, посиливши формування антисклепіння в результаті неправильних скорочень м’язів, що обслуговують стопу, виведення із існуючої компенсаторної установки, яка вже була створена раніше. В свою чергу це приведе до зміщення ще більш вперед центра мас тіла, що дозволить дещо краще утримувати вертикальну установку тіла, але при умові її більш грубого порушення.
Прийоми масажу і лікувальної фізкультури для усунення патологічних м’язових синергій перед застосуванням ЛК „Гравістат”
Застосування комбінезону справить свій максимальний вплив, якщо перед його одяганням хворому буде проведено розслаблюючий масаж, направлений на ведучі ланки даного патологічного стереотипу – великий грудний м’яз і його синергісти, які при своєму скороченні можуть стимулювати його подальше напруження. Це відноситься перш за все до основних м’язів надпліччя: середньої і передньої голівок дельтовидного м’яза, надлопаточного і підлопаточного м’язів, м’яза, що піднімає лопатку, круглого м’язу лопатки і інших м’язів, що приводять і піднімають плече. В цих умовах такою є і верхня частина трапецієподібного м’яза (рис. 5.1, 5.3).
Напруження м’язів надпліччя і великого грудного м’яза приводить до порушення плечового поясу, висування плечових суглобів вперед, піднімання їх вгору, зміщення лопаток до задньої підм’язової лінії. Тому слід проводити активне укріплення м’язів, що утримують лопатки приведеними до хребта, верхніх і зовнішніх пучків ромбовидних, трапецієвидних м’язів, верхніх порцій найширшого м’яза спини і ін. Для цього, крім інтенсивного масажу (що розслаблює м’язи надпліччя і укріплює м’язи спини), є ряд методів: паравертебральний точковий масаж, сегментарний масаж і т.д.
Далі послідовно необхідно добитися розслаблення попереково-клубового м’яза, доступу до якого практично немає. Тому для його релаксації існують прийоми опосередкованого впливу – погойдування тулубу дитини, що знаходиться в положенні напівлежачи або, що краще, на боку. Після цього хворий вкладається на спину, і проводиться погойдування стегон хворого, ноги якого напівзігнуті в колінних суглобах.
Розслаблення м’язів, що обслуговують тазостегновий суглоб, досягається за допомогою точкового масажу (точка 70 на рис. 5.2) і прийомом Фелпса – наприклад, різким приведенням стегна до живота і утримуванням його на протязі 40-60 секунд і подальшим більш повільним виведенням його з цього положення відведенням з повтором цього прийому декілька разів. Той же прийом використовується для відведення стегна (різке приведення його до середньої лінії з подальшим повільним відведенням) та зменшенням його внутрішньої ротації (поворот стегна всередину і утримання на протязі деякого часу в цьому положенні з подальшим поворотом назовні). Аналогічні прийоми слід застосовувати і відносно інших груп м’язів, що входять в ту чи іншу патологічну м’язову синергію.
При спастичності чотириголового м’яза з фіксацією зміщеного вгору наколінника застосовуються різні переміщення його із сторони в сторону і зверху вниз. Поряд з цим можна проводити розкачування і потрушування гомілки. Проводиться і точковий масаж в точках 38, 40, 42 (див. рис. 5.2).
Розслаблення м’язів гомілковостопного суглоба проводиться також за допомогою потрушування, погладжування і валяння (викачування, хитання??) триголового м’яза гомілки. Проводиться масаж в точках 25, 26, 27, 28, 29, а також штрихування підошви по лінії між 2 і 3 пальцями стоп (рис. 5.2). Стимуляція підошовного згинання стопи здійснюється точковим масажем в точках 35 і 35а.
Супінація стопи досягається точковим масажем в точці 32, штрихуванням під внутрішньою щиколоткою (кісточкою) і вздовж першої першої плюсневої кістки. Пронація стопи стимулюється точковим масажем в точках 29, 36 і 37 або штрихуванням під зовнішньою щиколоткою, в точці прикріплення короткого малогомілкового м’яза, по зовнішньому краю стопи і по ходу сухожилля малогомілкового м’яза від зовнішньої щиколотки до підошви.
Слід пам’ятати, що всі корекційні пасивні рухи стопи повинні проводитись за умови підтримання в середньому положенні великого пальця і при фіксації гомілки.
Проведення всіх вказаних прийомів приводить до того, що на деякий час зменшується міцність??? рухового стереотипу великого, інтенсивність патологічних синергій, зменшуються патологічні установки в суглобах кінцівок. При цьому стає більш очевидним характер контрактур, питома вага функціональних і органічних змін в суглобах. Хворий повинен знаходитись в комбінезоні перші 1-2 сеанси не більше 20-25 хвилин, в залежності від фізичного стану. Потім час перебування в комбінезоні збільшується в міру адаптації пацієнта до рефлекторно-навантажувального пристрою до 1,5 годин: хворий займається ЛФК, ходить, грає в м’яч і інші рухливі ігри, якщо він страждає від дизартрії – розмовляє і ін. В середньому хворий отримує 15-20 сеансів. Курси лікування можуть повторюватись кожні 3-4 місяці.
Особливості застосування ротаційно-коригуючих тяг в пристрої „Гравістат” при патологічному руховому стереотипі, обумовленому нередукованим своєчасно лабіринтним тонічним рефлексом (ЛТР)
Після того, як проведено розслаблення м’язів, що складають основні ланки ведучих патологічних синергій плечового і тазового поясу, і активація груп гіпотрофічних м’язів зі зниженим тонусом (наприклад, косих м’язів живота, розгиначів стегна, м’язів, що супінують передпліччя і т.д.), методист одягає комбінезон і встановлює додаткові ротаційно-коригуючі тяги.
Натяжіння задніх осьових тяг справляє вплив на активність м’язів-розгиначів тулуба. Наприклад, при згинальній установці тулуба максимальне натяжіння задніх тяг призводить до пасивного його розгинання і фіксації в цьому положенні на час перебування хворого в комбінезоні. Це немовби заміщуюча дія комбінезона на м’язи-розгиначі тулуба, що поступово навчає м’язи-розгиначі властивій їм функції. Якщо м’язи-розгиначі спини ще зберегли активність, сильне натяжіння тяг, спрямоване на їх розгинання, може викликати їх опір даному впливу, і відбудеться максимально можливе для їх стану розгинання тулуба. При цьому відновлення функції м’язів розгиначів під впливом натяжіння тяг відбудеться значно швидше.
Вплив натяжіння тяг на м’язи тіла і кінцівок відбувається, мабуть, за механізмом зворотного зв’зку – корекція положення тіла викликає зміну аферентного пропріоцептивного потоку, який, в свою чергу, коригує діяльність структур мозку, що контролюють моторику і, відповідно, еферентний потік, направлений до тих же м’язів і суглобів, що нормалізують їх діяльність. Іншими словами, здійснюється погодження аферентних пропріоцептивних потоків через структури мозку, що складають акцептор дії, з виконанням і корекцією того чи іншого руху. Згідно роботам П.К. Анохіна, акцептор дії коригує розвиток рухів, що опановуються здоровою дитиною перших місяців життя в постнатальному онтогенезі, і, відповідно, повинен коригувати патологічні рухи хворої дитини.
Хворому, в якого патологічний руховий стереотип сформувався не зредукованого ЛТР (тобто з явищами потрійного згину в суглобах нижніх кінцівок), при одяганні лікувального комбінезону „Гравістат” забезпечується різне натяжіння тяг А, що йдуть від наплічників до поясу спереду і ззаду (рис. 4). Тяги А спереду натягуються слабше тяг А, що йдуть ззаду (ззаду допускається перехрещування тяг А). Таке натяжіння тяг А забезпечує додаткове зменшення кіфотичної установки грудного відділу хребта, що досягається застосуванням реклінатора.
Для корекції згинальної установки в колінних суглобах тяги Б, що йдуть від пояса до комплексного бандажу стегна і гомілки, спереду натягуються сильніше аналогічних тяг ззаду. В міру адаптації пацієнта до навантаження нижній кріпильний елемент тяг Б спереду може бути перенесений з стегнового бандажу на бандаж гомілки. Це необхідно для покращення м’язів-розгиначів гомілки. Прямий м’яз стегна – основний розгинач гомілки, будучи двосуглобним, втрачає цю функцію в зв’язку з інтенсифікацією його функцією згинання стегна. Корекція пронаційної або супінаційної установки стегон здійснюється застосуванням додаткових ротаційно-коригуючих тяг. Ці тяги доповнюють втрачену силу розгиначів гомілки: чотириголового м’яза стегна і м’язів, що здійснюють, поряд з розгинанням гомілки, поворот її всередину (підколінний м’яз, напівсухожильний, напівперепончатий, кравецький, ніжний м’яз і внутрішня голівка литковоножного м’яза та інші м’язи) в залежності від вихідного положення гомілки.
На особливу увагу заслуговує стан гомілковостопного суглоба. В цьому випадку, якщо стопа буде знаходиться в положенні еквіно-варуса, додаткові тяги, що використовуються, повинні немовби заміняти функцію переднього великогомілкового м’яза, довгого розгинача пальців і довгого розгинача великого пальця.
При плоско-вальгусній стопі коригуючи тяги фіксуються до середньої частини підошви, оскільки прикріплення їх в області переднього суглоба стопи може викликати посилення його „розхитаності”. До внутрішньої частини стопи прикріплюється ще одна тяга, що утримує вальгусну стопу в положенні, що в тій чи іншій мірі наближується до супінації.
Існує лише одне положення стопи і пальців, при якому тяга повинна направлятись на передню частину стопи – при вираженому впливі патологічної активності лабіринтного тонічного рефлексу на пальці стоп, в силу чого відбувається підошовне згинання пальців, включаючи і великий палець стопи. В цьому випадку додаткові тяги підводяться під передню частину підошви і кріпляться іншими кінцями до бандажу гомілки.
При так званому „прихованому еквінусі”, коли опускання п’ятки відбувається за рахунок перерозгинання (рекурвації) в колінному суглобі. Корекція відбувається установкою додаткових тяг з перехрещуванням на задній поверхні колінного суглобу.
Зміна положення в обох основних суглобах стопи (Ліс франка і Шопара), ми міняємо і стан взаємопов’язаних з ними таранно-п’яткового суглоба і власне гомілковостопного, що впливає і на установку стопи, і на положення центру мас тіла, яке починає наближуватись до норми в тій чи іншій мірі.
Стан стопи, її положення відносно до гомілки, може змінюватись в процесі використання комбінезону, в залежності від степеню втомленості хворого, навантаження, можливостей пересування. Необхідним є уважне ставлення до положення хворого і натяжіння тяг на протязі всього сеансу. При необхідності, тяги повинні переключатись відповідно зміні осанки і стани м’язових синергій.
На протязі всього сеансу слід слідкувати за положенням голови хворого, оскільки опускання її на груди (в міру втомленості) може посилити згинальну установку в кінцівках і вплинути на положення стопи. Зміна положення центра мас тіла може при цьому виникнути і, в свою чергу, посилити еквіно-вальгусну, еквіно-варусну і інші патологічні установки стопи. Необхідно постійно стежити за станом голови, тулуба і кінцівок та регулювати натяжіння тяг, що проходять до поясу і нижніх кінцівок по передній і задній поверхні тулуба.
При слабкості м’язів шиї можливе застосування м’якого голово тримача.
Особливості застосування пристрою „Гравістат” при патологічному стереотипі, обумовленому не редукованим своєчасно шийним симетричним тонічним рефлексом (ШСТР)
На рис. 2 представлена типова для даної форми спастичної диплегії патологічна поза. Як і хворі з превалюванням ЛТР, ці пацієнти погано утримують голову при вертикальному положенні тіла. Вона, особливо у дітей молодшого віку, звичайно опущена на груди, відповідно відбувається рефлекторне напруження великого грудного м’яза, але подальший ланцюжок патологічної синергії відрізняється від тієї, що спостерігається у пацієнтів, розглянутих вище.
Напруження тонусу попереково-клубових м’язів виявляється порівняно меншим, ніж у хворих з превалюванням ЛТР, однак, як правило, згинальна установка в тазостегнових суглобах відмічається і у цих хворих. На противагу хворим з ЛТР у хворих з переважанням ШСТР великі сідничні м’язи масивні, тонус м’язів високий. Тонус м’язів-розгиначів нижніх кінцівок різко підвищується під впливом патологічної активності антигравітаційних структур в положенні стоячи, що є одним із основних синдромів ДЦП, пов’язаних з патологією функціональної системи антигравітації. Виникає одночасно і однакове напруження м’язів-згиначів і розгиначів стегон і гомілок, так що ноги перетворюються на дві колони і опираються на носки.
Так само як і у хворих з превалюванням лабіринтно-тонічного рефлексу, патологічний руховий стереотип у хворих з ШСТР може бути ускладнений як тотальним кіфозом в грудному і поперековому відділах хребта, так і кіфосколіозом або кіфозом тільки в грудному відділі. В поперековому відділі найчастіше всього поступово формується гіперлордоз, в частини хворих надзвичайно виражений.
Деформація стоп також може бути різною – еквіно-варусною, що спостерігається найбільш часто (у 70 % хворих), або еквіно-вальгусною, рідше – плоско-вальгусною або п’яточною. Дві останні форми деформації зустрічаються, як правило, у хворих, яким в ранньому віці була зроблена операція ахіллотомії або її варіанти.
З врахуванням цього стереотипу проводиться натяжіння осьових тяг і установка коригуючи тяг. Натяжіння тяг А по задній поверхні тулуба проводиться сильніше, ніж по передній – з метою нормалізації осанки, максимального усунення кіфозу в грудному відділі хребта. Для цих хворих особливу значимість має застосування м’якого голово тримача, з допомогою якого нормалізується положення голови і шиї. Це позитивно впливає на стан м’язів плечового і тазового поясу, перш за все попереково-клубових м’язів, включених в патологічну синергію і відповідальних більш ніж інші м’язи за його розвиток.
Якщо у хворого спостерігається виражений гіперлордоз поперекового відділу хребта, то сила натяжіння задніх тяг А повинна бути ослаблена, для уникнення посилення лордозу за рахунок відведення плечового поясу. Натяжіння передніх тяг Б, що йдуть від поясу до комплексного бандажу стегна і гомілки, проводиться помірно, але аналогічних задніх – з більшою силою. При даній формі патологічного рухового стереотипу, тобто при майже однаковому напруженні і згиначів, і розгиначів гомілки, не потрібно стимулювати додаткове розгинання гомілки, як при стереотипі, обумовленому ЛТР. Тому і натяжіння цих тяг повинно бути порівняно слабкішим. В даній ситуації слід прагнути до послаблення напруження великого сідничного м’яза і великого привідного м’яза стегна як розгиначів стегна.
Застосування додаткових тяг залежить від вихідної установки стоп. Так само, як при активному ЛТР, доцільне використання ортопедичних устілок, що вставляються в мисково-підошовні елементи комбінезона.
Натяжінням задніх осьових тяг досягається і підвищення напруження таких згиначів гомілки, як кравецький м’яз, напівсухожильний і перепончатий, литковоножний м’яз і підошовний.
Істотне значення для правильної постановки нижніх кінцівок має подолання сили привідних м’язів стегна, напруження яких обумовлюється тим, що вони входять в систему синергії „великий сідничний м’яз – прямий м’яз стегна”. Корекція внутрішньої ротації стегна здійснюється так само, як і при активності ЛТР, що веде за собою зниження тонусу попереково-клубового м’яза, середнього і малого сідничного, кравецького.
Слід постійно шукати таке натяжіння тяг, при якому співвідношення м’язів наближувалося б до фізіологічної синергії, що обумовлює правильну установку стегна і гомілки. Слід приділяти достатню увагу м’язам гомілки, оскільки при зниженні активності триголового м’яза як згинача гомілки знижується активність і тонус камбаловидного м’яза, що їй належить, що може призвести до порушення вертикального положення гомілки, яка утримується саме цим м’язом. Регулювання натяжіння тяг слід здійснювати таким чином, щоб було забезпечено достатнє напруження камбаловидного м’яза, при тому, що обидві голівки литковоножного м’яза і інші, включені з нею в одну синергію, припинили б або зменшили підошовне розгинання стопи.
Під час перебування в комбінезоні хворий повинен постійно рухатись. Він може ходити самостійно, з опорою або підтримкою. Методист постійно повинен слідкувати за осанкою хворого, положенням голови, структурою кроку, правильністю опори на підошву і при необхідності коригувати ту чи іншу неспроможність або неправильність руху. Необхідно слідкувати і за тим, чи робить хворий при ходінні співдружні рухи руками. Якщо ні, то методист навчає хворого цим рухам. Вони пов’язані з функцією підкоркових вузлів, і їх відсутність є в певній мірі показником стану цього рівня контролю моторики.
В тих випадках, коли у хворого є дизартрія будь-якої форми, він повинен говорити під час ходіння. Це може бути будь-який довільний монолог, читання віршів, відповіді на запитання методиста і т.п.
У хворих зі спастичною диплегією рухи рук розвинуті краще, ніж рухи нижніх кінцівок. Однак порушення моторики рук відмічається завжди – від їх повної неспроможності до вираженої в тій чи іншій мірі рухової незграбності. Вплив комбінезона „Гравістат” розповсюджується і на моторику рук, і на артикуляційну мускулатуру. Для посилення цього впливу хворий повинен періодично, знаходячись в комбінезоні, здійснювати різні рухи руками, переважно ті, які виконуються найбільш неспроможними дистальними відділами рук: екстензію кистей, супінацію кистей і передпліч, маніпулятивні рухи пальцями. Особливо інтенсивно слід працювати великими пальцями рук, що мають безпосереднє відношення до багатьох функцій мозку, в тому числі пізнавальної діяльності і мовлення. Хворий повинен під час перебування в комбінезоні приводити великі пальці до долоні, відводити їх, згинати, розгинати, супінувати і пронірувати кисть і т.д. слід в той же час імітувати пальцями і кистю рухи захоплення і деякі побутові рухи, що погано або зовсім не даються хворому: причісування, захоплення ложки і піднесення її до рота, захоплення олівця при письмі, малюванні і т.д.
Всі наведені спостереження за впливом комбінезону „Гравістат” свідчать не про локальний, а генералізований вплив на мозок змінених аферентних пропріоцептивних потоків від зв’язок, суглобів, м’язів нижніх кінцівок і тулуба на центри, що контролюють моторику. Нормалізуючий характер цього впливу підтверджується як клінічними спостереженнями, так і проведеними дослідженнями ЕЕГ, ЕНГ, ЕМГ і сомато-сенсорних викликаних потенціалів.
Особливості застосування лікувального комбінезону „Гравістат” для хворих з гіперкінетичною формою дитячого церебрального паралічу
Гіперкінетична форма дитячого церебрального параліча до останнього часу розглядалась як найменш курабельна. При гіперкінетичній формі ДЦП звичайно так само, як і при спастичній диплегії, на довгі роки затримуються, не редукуються тонічні рефлекси періоду новонародженості. Тому поряд з гіперкінезами у цих хворих можуть формуватись патологічні синергії, що контролюються ЛТР та ШСТР, які ще більш ускладнюють стан моторики.
При тонічних рефлексах, що найбільш активно проявляють себе, можуть сформуватись контрактури в суглобах тазового поясу. Хоча при даній формі захворювання найчастіше спостерігається дистонія м’язів, в деяких групах м’язів можлива гіпотонія.
Не дивлячись на дуже важкі порушення моторики, інтелект цих хворих майже або зовсім не страждає , вони добре вчаться і успішно закінчують школи та інститути.
При першому огляді цих хворих слід одразу виділити (якщо вони є) основні патологічні синергії, оцінити стан артикуляційної мускулатури, звертаючи уваги не тільки на прояви дизартрії, але й на те, що у хворого вона може бути ускладнена апраксією мовленнєвої мускулатури, яку можна усунути або зменшити при застосуванні комбінезону „Гравістат”.
Натяжіння тяг слід проводити в залежності від особливостей патологічного рухового стереотипу на основі не редукованого ЛТР або ШСТР.
У цих хворих рідко формується патологічний гіперлордоз в поперековому відділі хребта, але, як правило, у 60-70% є слабко виражений кіфоз або кіфосколіоз в грудному відділі, що пов’язано з вираженою гіпотонією м’язів спини і черевного пресу, нерідко дуже масивною мускулатурою м’язів плечового поясу, обумовленою їх постійним напруженням в денний час в зв’язку з гіперкінезами, що посилюються при емоціях, під час мови, при спробах довільних рухів і т.п. Важкі, масивні надпліччя стимулюють розвиток різних викривлень хребта, що погано утримується гіпотонічними м’язами.
У хворих з цією формою захворювання порівняно рідко бувають вивихи і підвивихи в тазостегнових суглобах. Вони звичайно спостерігаються лише у хворих зі спастичною диплегією, ускладненою гіперкінезами, в яких спастичність і ригідність, і відповідні прояви моторики стоять в кілінічній картині на першому місці. Значно частіше у хворих з гіперкінетичною формою хвороби спостерігається рекурвація в колінних суглобах і плоско-вальгусна деформація стоп.
Рівномірне натяжіння тяг А по задній і передній поверхні тулуба, а у випадку гіперкіфозу в грудному відділі – дещо більш інтенсивне натяжіння задніх тяг А, справляє позитивний вплив на недовільні (мимовільні?) рухи, знижуючи їх інтенсивність, особливо в проксимальних відділах (наприклад, у випадку баллізму). Відмітивши це, методист повинен вимагати від хворого якомога більш інтенсивних мимовільних рухів верхніми кінцівками, спрямованих на предметні дії. Наприклад, хворий повинен робити спроби самостійно причісуватись, взяти в руки ті чи інші предмети різної форми і величини, перекласти їх з місця на місце, взяти в руки олівець, провести лінію і т.д. Чим активніше і інтенсивніше розвиваються мимовільні рухи, що стають все більш і більш доступними, тим менше буде інтенсивність гіперкінезів. Для цих хворих важливе значення має натяжіння лямок деклінатора і його фіксація до пояса. Крім тої функції, що виконує деклінатор у хворих із спастичною диплегією, поступово розслабляючи напружені великі грудні м’зи і тим самим знижуючи інтенсивність тонусу м’язів-синергістів тазового поясу, натяжіння його лямок стримує патологічну активність м’язів плечового поясу при гіперкінетичній формі ДЦП.
Так само, як і при спастичній диплегії, при гіперкінетичній формі захворювання перед одяганням комбінезону необхідно провести масаж м’язів, перш за все, м’язів шиї і плечового поясу як найбільш ймовірних тригерів гіперкінезів. Проводиться і масаж мімічних м’язів, і точковий масаж артикуляційних м’язів. Беруться наступні точки: точка на верхній губі і одночасно на краю нижньої губи з протилежної сторони лиця; на нижній губі і під нижньою щелепою протилежної сторони; на верхній губі і сосковидному відростку тої ж сторони; на верхній, а потім на нижній губі і на нижньому куті лопатки; на верхній, потім на нижній губі і на наколіннику протилежної сторони тіла. (рис. 8).
Поряд з точковим масажем проводиться перехресна гімнастика по Фею. Дитині, що лежить на спині, відводять вгору руку і ногу з протилежної сторони, утримують в цьому положенні 1-3 хвилини, потім руку приводять до зігнутої в колінному суглобі ноги. Те ж проводиться і з іншої сторони. Такі перехресні рухи кінцівками і пальцями рук проводяться в усіх напрямах багато разів. Звичайно після цього зменшуються явища дистонії і гіперкінези. Інтенсивність гіперкінезів можна знизити шляхом створення так званих рефлекс-заборонних позицій. Наприклад, закладання однієї руки за спину і утримування в цьому положенні 10-12 хвилин.
Застосування масажу артикуляційної мускулатури, логопедичних вправ, масажу і перехресних вправ кінцівок, довільних рухів, обов’язково предметних, необхідних хворому, значно підвищує ефективність лікування з використанням ЛК „Гравістат”.
Особливості застосування лікувального комбінезону „Гравістат” при атонічно-астатичній формі дитячого церебрального паралічу
У хворих, що страждають атонічно-астатичною формою ДЦП, відмічається гіпотонія м’язів тулуба і кінцівок, при тому, що в окремих групах м’язів тонус підвищений. Це створює інший, ніж при попередніх формах захворювання, патологічний руховий стереотип. Тонус підвищений в пронаторах передпліччя, в частини хворих – в попереково-клубових м’язах, що може, поряд з вираженою гіпотонією м’язів спини, привести до гіперлордозу в поперековому відділі хребта. Атаксія звичайно більше виражена в руках і м’язах тулуба, менше – в ногах. Нерідко в хворих виявляються легкі гіперкінези типу хореоатетозу. В половини хворих дуже рано виявляється затримка мовного розвитку, яка невдовзі заміняється мозочковою дизартрією, іноді – змішаною дизартрією.
Масаж, що передує надяганню комбінезона, проводиться інтенсивно. Масажуються ті ж групи м’язів, що й у хворих зі спастичною диплегією, але особливо м’язи грудної клітини, черевного пресу, спини, сідничні м’язи.
Проводиться інтенсивний масаж діафрагми, яка у хворих з цією формою захворювання така ж, як і мускулатура тулубу і кінцівок, гіпотонічна і гіпотрофічні. Наслідком загальної слабкості дихальної мускулатури є понижений легеневий об’єм, обумовлений в значній мірі зниженням об’єму повітря, що вдихається і видихається. Ця обставина ускладнює гіпоксію, що відмічається у всіх хворих.
Натяжіння передніх і задніх тяг А проводиться рівномірно, якщо немає кіфозу або кіфосколіозу. Якщо у хворого формується сколіоз, то натяжінням осьових тяг потрібно збалансувати напруження м’язів спини і грудної клітини так, щоб максимально вирівняти порушену осанку хворого.
За допомогою додаткових тяг слід максимально усунути рекурвацію в колінних суглобах і, по можливості, усунути тенденцію до плоско-вальгусної або навіть п’яточної стопи, яка характерна для хворих цією формою захворювання. В невеликої частини хворих (15-20%) зберігається до 10-12 років патологічний лабіринт ний тонічний рефлекс на пальці стоп. Для його усунення існує прийом: однією рукою захоплюють всю стопу хворого, прагнучи до того, щоб при захопленні в долоню методиста потрапив дистальний відділ стопи, а іншою рукою проводять масаж пальців стопи а потім їх пасивне тильне згинання з утриманням в цьому положенні на протязі декількох хвилин.
В зв’язку з тим, що у хворих з даною формою захворювання патологічні процеси нерідко розповсюджуються на область верхньої мозочкової ніжки і далі на область паллідо-таламічних зв’язків (до задньо-латерального ядра таламуса), на одному із етапів постнатального онтогенеза в них можуть виникати гіперкінези, інтенсивність яких порівняно невелика, але вони є досить стійкими. Звичайно ці гіперкінези типу типу хореоатетозу. З’являючись в основному в дистальних відділах верхніх кінцівок, вони розповсюджуються і на артикуляційну мускулатуру.
Завдяки цьому у хворих розвивається не звичайне для мозочкових вражень скандоване мовлення, а мовлення з виразним гіперкінетичним компонентом. Як і при дизартрії, що ускладнює спастичну диплегію або гіперкінетичну форму захворювання, хворим з атонічно-астатичною його формою слід під час перебування в комбінезоні постійно говорити. Це можуть бути монологи, прямий і зворотний рахунок, читання віршів і т.д.
Особливості застосування лікувального костюму „Гравістат” для хворих з геміпаритичною формою ДЦП
Клінічна картина геміпарезу, що розвивається в основному в результаті інтранатального враження мозку у дітей, відрізняється від такої, що виникає в результаті травми або порушення мозкового кровообігу в дітей вже після народження (після 3-4 місяців і старше).
В дітей з інтранатальним враженням мозку або його враженням в перші тижні життя в значно меншій мірі вражені черепно-мозкові нерви, спостерігається лише легка асиметрія носо-губних складок, страбізм і псевдобульбарний синдром. При переважному враженні лівої півкулі в частини дітей виявляються гностичні розлади – алалія. Алексія, аграфія, акалькулія, які, однак, при своєчасній корекції можуть бути усунені.
Рухи рук виявляються порушеними в значно більшій мірі, чим рухи ніг. Затримується ріст кісток плеча, передпліччя, в меншій мірі – стегнової кістки і кісток гомілки, стопи.
В частини дітей є підвивих або вивих стегна на стороні парезу. Гіпотрофія м’язів плеча, передпліччя, кисті виражена більше, ніж гіпотрофія м’язів стегна і гомілки. Виявляються гіперрефлексія і патологічні рефлекси на стороні парезу. Кіфоз або кіфосколіоз спостерігається в 95% хворих.
Методика розслаблення спастичних м’язів аналогічна тій, яка застосовується при роботі з хворими, що страждають на спастичну диплегію. Слід підкреслити, що всі форми масажу і основні елементи лікувальної фізкультури повинні проводитись як на паретичній, так і на здоровій стороні тіла.
В тих випадках, коли в дитини спостерігається підвивих в тазостегновому суглобі, хворого потрібно в лікувальному комбінезоні вкласти спочатку на здорову сторону, а потім на сторону геміпарезу і проводити з ним всі необхідні пасивні і активні вправи лікувальної фізкультури. Ходити в костюмі хворий не повинен.
Особливу увагу слід приділяти масажу м’язів плечового поясу, розслабленню великих грудних м’язів і круглих м’язів лопатки як на здоровій, так і на хворій половині тіла, розслабленню м’язів надпліччя і кисті до надягання комбінезону.
В костюмі слід допомагати хворому оволодівати основними побутовими рухами, створюючи ці рухи його руки спочатку пасивно, потім, після багато чисельних повторів, підводячи його до самостійного відтворення руху, що розучується.
Натяжіння тяг здійснюється так само, як і при спастичній диплегії, але з меншої інтенсивністю на здоровій стороні.
Якщо у хворого відмічається еквіно-варусна установка стопи, то перед масажем слід провести аплікацію озокериту.
Масаж проводиться так само, як і при спастичній диплегії. В тих випадках, коли у хворого є висока спастичність м’язів-згиначів пальців, останні постійно стиснені в кулак, а в променевозап’ястному суглобі є згинальна патологічна установка або ж функціональна згинально-пронаційна контрактура, можна використовувати прийом Мішеля ла Матьє. Для цього великий палець хворого приводиться різко до долоні, кисть – в положення максимального згину і пронації в променево-зап’ястному суглобі, передпліччя різко пронується і приводиться до грудей, це положення підтримується 2-3-5 хв. Потім рука розгинається в плечовому суглобі, заводиться за голову так, щоб кисть торкалась вушної раковини, після чого проводиться швидке розгинання, відведення і супінація плеча і передпліччя, розгинання пальців і кисті. Така процедура проводиться багатократно перед навчанням хворого тому чи іншому побутовому руху: причісуванню, користуванню ложкою і т.д. Слід також використовувати ігри в м’яч, спортивні палки, кільця і т.п. Цей же прийом можна використовувати і для хворих зі спастичною диплегією.
Хворим з алалією слід проводити масаж язика, точковий масаж губ мімічних м’язів, приділяючи особливу увагу навчанню рухам язика, які у більшості хворих з геміпаретичною формою ДЦП порушені. В лікувальному костюмі хворий з будь-якою формою алалії (моторною, сенсорною) повинен ходити, намагаючись проговорювати слова , говорити з оточуючими, відповідати на питання і т.д.
Якщо у хворого є аграфія чи інші оптико-просторові порушення, то він, знаходячись в лікувальному костюмі, повинен навчатись письму, малюванню і т.д.
Значне прискорення оволодіння руховими навиками і корекція дефектів вертикального положення тіла (кіфозу і кіфосколіозу, деформації стоп, як по типу еквіно-варуса, так і вальгуса) відбувається в тих випадках, коли систематичне курсове застосування методу ДПК проводиться в поєднанні з методом мануальної терапії. Обґрунтованість такого сполучення полягає в тому, що в результаті запалювальних процесів, потрапляння крові в спинномозковий канал внаслідок субарахноїдального крововиливу і крововиливу із глибинних судин мозку, травми спинного мозку при пологах і т.п., в міру розвитку хворобливого процесу формуються блоки, що затримують і деформують субординаційну імпульсацію, що надходить із різних структур головного мозку в структури спинного мозку, а потім до аферентів-м’язів. Якщо процес поступово, на протязі декількох місяців і навіть років, іронізується, виникають запалювальні зміни і розростання в цих місцях елементів з’єднувальної тканини, це приводить до порушення провідності по волокнам, що входять в склад корінців. Порушення провідності по нервовим волокнам викликає порушення функцій органів, що іннервуються, що в свою чергу приводить до перекручування (викривлення??) інформації, що надходить від органів, які іннервуються, в спинний мозок, тобто в ситуації, що розглядається – від скелетної мускулатури. До таких же результатів приводить розвиток ділянок склерозуванння в м’язах, що викликає потік патологічної аферентації в структури ЦНС. Таким чином, існує ще один механізм патогенезу аферентної імпульсації, додатково до тих, що згадувались вище. Прийоми мануальної терапії здатні послабити негативний вплив спинальних блоків.
Успішність роботи за методом динамічної пропріоцептивної корекції з застосуванням „Гравістат” залежить від наступних факторів:
1. правильність визначення форми захворювання, особливостей патологічних синергій, їх стабільності, виявлення груп м’язів, що визначають ці патологічні синергії, характер їх тонусу (ригідність, спастичність, дистонія). Особливо важливим є вміння знайти ведучі ланки кожної групи синергії.
2. Попереднє проведення масажу, спеціальної лікувальної гімнастики, і, при необхідності, парафінових аплікацій і кріотерапії. Останні проводяться в тому випадку, якщо патологічні синергії і тонус м’язів, що їх визначають, виявляються особливо стійкими і не піддаються дії масажу.
3. Хода хворого, установка його стопи в положенні стоячи і при ходінні повинні постійно коригуватись методистом, щоб не зафіксувався патологічний тип руху. Можна використовувати ортези НВЦ „Огоньок” під час застосування комбінезону „Гравістат”.
4. В тих випадках, коли важко порушена осанка тіла, його вертикальна установка, слід застосовувати „стійки” біля шведської стінки, можна в ортезах.
5. Хворий повинен вкладати емоційний фактор в процес відновлення статики, локомоції і довільних рухів рук. Це має ще більше значення і для процесу становлення мовлення. Велике значення має висока мотиваційна значимість процесу реабілітації для хворого.
Ефективність використання методу ДПК з застосуванням ЛК „Гравістат”
Дослідження ефективності методу ДПК проводились на базі ДПБ № 18 м. Москви, Дитячого психоневрологічного санаторія „Калуга-Бор”, ФГУП ФЦЕРІ, Московської обласної дитячої психоневрологічної лікарні. Дослідження проводились по програмі, що передбачає комплексну клініко-фізіологічну оцінку результатів впливу ЛК „Гравістат” в стаціонарних умовах. Були проаналізовані дані про 105 дітей в віці 4-16 років, що пройшли 1-5 курсів ДПК, із них хлопчиків – 56, дівчат – 49. І-й рівень важкості порушення рухових функцій відмічався в 33 чол. (31%), ІІ-й – 44 (42%), ІІІ-й – 28 (27%). По клінічним формам захворювання досліджувана група розподілялась наступним чином: 63 чол. (60%) – спастична диплегія, 16 чол. (15%) – геміпаретична форма, 18 (17%) – гіперкінетична, 8 (8%) – атонічно-астатична форма. В межах комплексної оцінки враховувались можливості сидіння, стояння, ходіння, а також рухи рук, мовлення, наявність контрактур і деформацій суглобів.
Для об’єктивізації змін в руховій сфері хворих використовувались показники додаткових нейрофункціональних досліджень: комп’ютерної вестибулометрії (електроністагмографії), комп’ютерної статокінезіометрії (стабілографії), комп’ютерної електронейроміографії щодо реєстрації і аналізу моносинаптичного Н-рефлексу, ЕЕГ, а також біомеханічних досліджень з аналізом кінематичного профілю ходіння і сили реакції опори. На курс лікування відпускалось від 20 до 30 занять в залежності від соматичного статусу дитини. Заняття проводились щоденно індивідуально з врахуванням статико-моторного розвитку дитини на протязі 45-90 хв. Зміни в руховому апараті пацієнта ставали помітними до 10-15 заняття, до кінця курсу відбувалось закріплення набутих навиків. Дані про ефективність курсів ДПК представлені в таблиці 1.
Таблиця 1
Оцінка ефективності лікування методом ДПК з використанням ЛК „Гравістат”
|
Групи хворих |
Ефективність по критеріям комплексної оцінки |
|||
|
70-90% |
50-70% |
30-50% |
Менше 30% |
|
|
Всі хворі |
20% (21 чол.) |
55% (58 чол.) |
15% (16 чол.) |
10% (10 чол.) |
|
Спастична диплегія |
25% (16 чол.) |
64% (40 чол.) |
9% (6 чол.) |
2% (1 чол.) |
|
Геміпаретична форма |
19% (3 чол.) |
37% (6 чол.) |
25% (4 чол.) |
19% (3 чол.) |
|
Гіперкінетична форма |
11% (2 чол.) |
56% (10 чол.) |
22% (4 чол.) |
11% (2 чол.) |
|
Атонічно-астатична форма |
0 |
25% (2 чол.) |
25% (2 чол.) |
50% (4 чол.) |
Статистично достовірним виявилось більш ефективне використання методу в групі хворих спастичною диплегією і гіперкінетичною формою ДЦП. Віддалені результати лікування за методом ДПК прослідковані у 48 хворих. У всіх дітей значна частина набутих рухових навиків зберігалась через 6 і 12 місяців, повернення до попереднього (минулого) рухового стереотипу не помічено.
Узагальнюючи приведені дані, можна виділити наступні положення:
1. Вперше розроблений і теоретично обґрунтований метод динамічної пропріоцептивної корекції відрізняється від раніше запроваджених тим, що він враховує патологію функціональної системи антигравітації, що раніше ніколи не бралась до уваги при відновлювальному лікуванні ДЦП, і патологію рефлекторної сфери.
2. Клінічні спостереження довели ефективність розробленого комплексу відновлювального лікування – лікувальна фізкультура в пристрої „Гравістат” в поєднанні з системним масажем і мануальною терапією.
3. Для досягнення оптимальних результатів лікування на протязі року необхідно проводити 3-4 курси ДПК з застосуванням ЛК „Гравістат”.
В реабілітаційних курсах, поряд з тренуванням пацієнтів в ЛК „Гравістат”, доцільно використовувати і інші методи відновлювального лікування, наприклад: функціональне біокерування з зовнішнім контуром зворотного зв’язку, апаратну фізіотерапію, методи електростимуляції, які ще більш підвищують ефективність курсів динамічної пропріоцептивної корекції з застосуванням ЛК „Гравістат”.
1. Реклінатор 5. Гомілкостопи
2. Надплічники 6. М’язово-підошовні
3. Пояс елементи
4. Надколінники-підколінники 7. Елементи кріплення
А.Б.В. Тяги
Рис. 5
Схема точок для точкового масажу (по С.А. Бортфельд)
Рис. 8
Товариство з обмеженою відповідальністю
«Ортомедика»
Головний офіс:
Україна, 03150, м.Київ, вул. Боженка, 86-Б каб .201
Тел:/факс.: (044) 207-06-97
Додатково пропонуємо індивідуальне виготовлення ортезно-ортопедичних виробів
( ортези, корсети, апарати для ходіння на інші) .
Безкоштовне забезпечення пільгової категорії населення України.