Виктор Чумак о развитии Пилотного проекта

Содержание номера

— Виктор Тимофеевич, как непосредственный участник подготовки проектов нормативных актов по усовершенствованию порядка возмещения стоимости антигипертензивных препаратов, скажите, пожалуйста, когда можно ожидать принятия соответствующих документов Правительства и Минздрава Украины?

— Ожидается, что 5 июля на подпись Премьер-министру Украины будут поданы два постановления КМУ: о внесении изменений в постановление КМУ № 340 об утверждении Пилотного проекта и о внесении изменений в Порядок частичного возмещения стоимости лекарственных средств для лечения лиц с гипертонической болезнью, утвержденный постановлением КМУ от 05.09.2012 г. № 907.

Принятие этих документов необходимо для повышения эффективности дальнейшего использования бюджетных средств, предусмотренных в Государственном бюджете на 2013 г., а следовательно — повышения доступности социально важных лекарственных средств для населения. Именно поэтому министр здравоохранения Украины Раиса Богатырева установила жесткие сроки для принятия окончательного компромиссного решения в этой сфере.

Почему система возмещения стоимости антигипертензивных препаратов, реализуемая в рамках Пилотного проекта, требует усовершенствования? Напомню, что анализ итогов Пилотного проекта за I кв. 2013 г. показал ряд его недостатков. Например, сегодня возмещение осуществляется по всем торговым наименованиям препаратов с одним и тем же международным непатентованным названием (далее — МНН) в приблизительно одинаковом небольшом объеме. При таких условиях потребители недорогих антигипертензивных препаратов получают в аптеке небольшую скидку, не покрывающую их расходы даже на проезд к аптеке. Поэтому такие пациенты не мотивированы обращаться к врачу за рецептом. В то же время потребители дорогих препаратов, получая все ту же небольшую скидку, не ощущают ее влияния на цену и также не заинтересованы в получении рецепта.

Второй недостаток заключается в том, что, на мой взгляд Пилотный проект не достаточно способствовал снижению оптово-отпускных цен. Маркетинговые технологии оказались более эффективными, нежели механизм компенсации. Это подтверждает тот факт, что наиболее продвигаемые на рынке препараты занимают большие объемы в сегменте определенного МНН в денежном выражении, чем прочие лекарственные средства.

В то же время очевидно, что Пилотный проект — это шаг вперед по направлению к страховой медицине. Как известно, за последние 20 лет разработано множество законопроектов о медицинском страховании. Но большинство из них не дает ответа на один из главных вопросов системы медицинского страхования, а именно: как будут тратиться средства страхового фонда?

Хочу отметить, что несколько лет назад Владимир Дудка (сегодня народный депутат Украины) высказал мнение о том, что внедрение страховой медицины следует начинать с внедрения возмещения стоимости препаратов (реимбурсации). Рассчитать стоимость лечения невозможно без стандартизации лечебного процесса. В настоящее время в рамках стандартизации разработаны протоколы лечения и формуляры. Причем в основу этих документов, в отличие от предшествующих, положена доказательная база ЕС со ссылкой на то, что сегодня украинская система здравоохранения далека от таковой ЕС и украинские пациенты не смогут получать такое же лечение, как и европейские хотя бы потому, что на нашем рынке отсутствует около 30% молекул, представленных на рынке ЕС. Но это отдельная тема.

Пилотный проект дал возможность установить, выполняются ли на местах рекомендации протоколов лечения, а также продемонстрировал недостатки существующего подхода к определению уровня возмещения препаратов. Представим себе, что в ближайшее время Парламент примет закон о медицинском страховании и в бюджете будут предусмотрены соответствующие средства на реимбурсацию. Вероятнее всего, эти средства будут освоены с той же низкой эффективностью, что и средства, выделенные на реализацию Пилотного проекта. Поэтому нам важно отработать механизм возмещения стоимости до того, как будет принят закон о медицинском страховании.

Существующая сегодня в Украине система частного страхования заинтересована в повышении затрат на лечение, а система государственного медицинского страхования должна быть направлена на сдерживание расходов на медицинское обслуживание при обеспечении его приемлемого уровня. Это достигается путем эффективного контроля за назначениями врачей, что позволяет избежать полипрагмазии.

— Как я уже сказал, итоги Пилотного проекта продемонстрировали недостатки системы здравоохранения в контексте медикаментозного обеспечения населения. Врачи отвыкли выписывать рецепты, аптечные учреждения привыкли отпускать рецептурные препараты без рецепта, при возмещении стоимости препаратов аптечным учреждениям на местах возникают злоупотребления. Коррупция на местах проявляется в виде намеренного затягивания выплаты местным управлением здравоохранения и казначейством аптечному учреждению возмещаемой части стоимости антигипертензивных препаратов, реализованных по рецептам врачей. Поскольку аптечное учреждение фактически кредитует покупателей в случае предоставления скидки, предусмотренной в рамках Пилотного проекта, то своевременный возврат средств весьма важен для работы этого предприятия. Именно поэтому изменения в постановление КМУ № 907 предусматривают, что выплата предприятию суммы возмещения будет осуществляться в течение 15 дней со дня получения реестра отпущенных лекарственных средств. Это даст возможность аптечному учреждению решать вопрос о выплате возмещения через суд.

Следующая проблема — на украинском фармрынке выражен разброс цен на лекарственные средства в рамках конкретного МНН. Проект приказа МЗ позволит решить эту проблему путем стимулирования производителей к снижению оптово-отпускных цен. Логика такова — компания, которая хочет, чтобы ее препарат попал в сегмент возмещаемых, снизит его стоимость.

Также хочу обратить внимание на то, что цены на препараты в рамках некоторых МНН, в частности подпадающих под действие Пилотного проекта, выше, чем цены на лекарственные средства с тем же МНН в референтных странах. Например, к таким относятся препараты небиволола, а также пролонгированные формы препаратов нифедипина и метопролола. То есть, в тех сегментах, в которых конкуренция не развита, — цены на препараты в Украине завышены. Такие препараты активно промотируются среди врачей и, соответственно, специалисты их назначают чаще, чем прочие препараты той же группы. Согласно итогам Пилотного проекта он не повлиял на выравнивание цен.

Уже в I кв. текущего года было понятно, что Пилотный проект нуждается в усовершенствовании. И первыми в поддержку этой инициативы выступили отечественные производители. Для них важно понимать правила игры, то есть, уже сегодня они должны иметь представление о том, как будет функционировать система возмещения стоимости в рамках страховой медицины.

В то же время реализация Пилотного проекта не должна ущемлять интересы пациента. И на этом категорически настаивала Раиса Богатырева. Поэтому мы не можем исключить из системы возмещения те МНН, которые в прошлом году подпадали под возмещение и востребованы пациентами.

— Согласно проекту постановления КМУ о внесении изменений в постановление КМУ № 340 предусмотрено изменение номенклатуры возмещаемых МНН и включение в нее комбинированных препаратов. Напомню, что постановление КМУ № 340 определяет, что расчет цен должен производиться на основе стоимости установленной суточной дозы ВОЗ. Мы учли это требование при подготовке проекта приказа МЗ и ввели в него понятие граничная стоимость суточной дозы ВОЗ конкретного препарата.

Кроме того, в вышеупомянутом проекте постановления КМУ предусмотрено деление препаратов в рамках конкретного МНН на три группы. Первая группа — лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью, стоимость которых подлежит возмещению в размере 90%; вторая группа — лекарственные средства, стоимость которых подлежит возмещению в размере менее 90%; третья группа — лекарственные средства, стоимость которых не возмещается. Это требование также учтено в проекте приказа МЗ.

Кстати, напомню, что ранее речь шла о том, что стоимость препаратов первой группы будет возмещаться полностью. Однако, возникли дискуссии относительно того, стоит ли возмещать стоимость препаратов на 100%. Те участники обсуждения, которые выступают против полного возмещения, ссылаются на Закон Украины о государственном бюджете на 2013 г., где предусмотрены средства именно на частичное возмещение стоимости. При этом специалисты МЗ и юристы КМУ трактуют эту норму закона так: поскольку согласно проекту постановления КМУ об усовершенствовании Пилотного проекта предусмотрено деление препаратов на три группы, одна из которых не подлежит возмещению, то в рамках конкретного МНН возмещение будет частичным. Чья точка зрения победит — покажет время. Однако, в процессе обсуждения проекта приказа МЗ было предложено внести в него соответствующие коррективы, а именно: предусмотреть максимальный размер частичного возмещения на уровне 90% стоимости препарата. К таким и относятся препараты первой группы.

Главный вопрос — по какому принципу мы будем делить препараты на группы. В рамках методики, предлагаемой проектом приказа МЗ, предлагается применять 2 подхода к расчету цен в зависимости от степени конкуренции в сегменте конкретного МНН или фиксированной комбинации (если речь идет о комбинированных препаратах). Если в сегменте конкретного МНН или фиксированной комбинации представлено 7 и более наименований препаратов, зарегистрированных в Украине, он условно считается развитым. Если меньше — неразвитым. Для монопрепаратов в основу расчета граничных цен и уровня возмещения положена стоимость суточной дозы (DDD) ВОЗ. Для комбинированных препаратов — стоимость единицы лекарственной формы с учетом фиксированных комбинаций действующих веществ.

Для развитого сегмента при определении групп препаратов используется метод двух медиан. Для неразвитого сегмента ограничением для включения препаратов в группы возмещаемых является среднее арифметическое в референтных странах.

Чем хорош медианный метод? Он учитывает ситуацию на рынке и позволяет включить в возмещение все востребованные населением МНН, стоимость которых ранее подлежала возмещению.

Для развитого сегмента монопрепаратов в рамках конкретного МНН предлагается определить граничную стоимость суточной дозы препарата на основании граничных уровней оптово-отпускных цен, установленных приказом МЗ от 01.06.2012 г. № 419 с учетом оптовой и розничной надбавок (коэффициент 1,375).

В полученном диапазоне граничных уровней розничных цен 1 DDD определяется первая медианная. Препараты с граничной розничной ценой 1 DDD выше первой медианной предлагается относить к третьей группе и не включать в систему возмещения.

Препараты с граничной розничной ценой 1 DDD равной или ниже медианной включаются в систему возмещения и подлежат распределению в первую и вторую группы. Для такого распределения среди диапазона граничных уровней розничных цен 1 DDD конкретного МНН предлагается определить вторую медианную. Препараты с граничной розничной ценой 1 DDD равной или ниже второй медианной относятся к первой группе и подлежат 90% возмещению с учетом их фактической розничной цены. Соответственно, препараты с граничной розничной ценой 1 DDD выше второй медианной подлежат частичному возмещению в размере менее 90% с учетом их фактической розничной цены.

Аналогичный подход используется для комбинированных препаратов, с той разницей, что в основу расчетов положена лекарственная форма. Кроме того, некоторые фиксированные комбинации представлены на украинском рынке весьма ограниченно, и для их разделения на возмещаемые и невозмещаемые будет применяться метод, основанный на расчете среднего арифметического в референтных странах.

— Да, изменяется. Сегодня расчетная оптово-отпускная цена розничной сети, на основании которой определяется граничный уровень оптово-отпускных цен, вычисляется на основании информации о розничных ценах, получаемой МЗ от аптечных учреждений. Среди полученных цен определяется медианная. Это значение делиться на коэффициент 1,375 и таким образом определяется расчетная оптово-отпускная цена розничной сети.

В соответствии с проектом приказа Министерство будет запрашивать в аптечных учреждениях не розничную стоимость препаратов, а цены, по которым препараты закупаются у дистрибьюторов. Для определения расчетной оптово-отпускной цены розничной сети медианная цен поставщиков делится на коэффициент 1,1.

Но такой подход определения оптово-отпускных цен будет использоваться для препаратов, которые будут вноситься в приказ МЗ Украины № 419 после вступления в силу соответствующего приказа МЗ.

— Решение таких вопросов, как возможность получения аптеками возмещения по месту осуществления хозяйственной деятельности независимо от того, в какой административно-территориальной единице зарегистрирован субъект; возможность получения рецептов на антигипертензивные препараты пациентами, находящимися на стационарном лечении; возможность выписывания рецептов на препараты, включенные в Пилотный проект, частнопрактикующими врачами, не требует внесения изменений в законодательную базу. Ответить на них можно в рамках соответствующих разъяснений центральных органов исполнительной власти.

В контексте решения вопроса о том, является ли рецепт на препарат, подлежащий возмещению в рамках Пилотного проекта, льготным, хотелось бы отметить, что постановление КМУ № 340 не является дополнением к постановлению КМУ от 17.08.1998 г. № 1303. Поэтому я считаю, что рецептурный отпуск препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, не является льготным.

— В первую очередь он несет риски для аптечных учреждений, которые должны будут кредитовать пациентов в размере 90% стоимости препаратов первой группы и менее 90% стоимости препаратов второй группы. Для снижения рисков, связанных с увеличением размера кредитования потребителя аптечным учреждением, в проекте постановления об усовершенствовании Пилотного проекта предусмотрено уменьшение срока выплаты аптечному учреждению суммы возмещения до 15 дней.

Кроме того, пока мы не пришли к единому мнению относительно комбинированных препаратов, которые должны быть включены в систему возмещения. В процессе обсуждения предлагалось включать в возмещение те из них, которые имеют такие же фиксированные комбинации действующих веществ, как и препараты, включенные в систему возмещения референтных стран. Также предлагалось включать только те комбинированные препараты, которые содержат фиксированные комбинации действующих веществ, соответствующие суточным дозам, рекомендованным ВОЗ. Я думаю, что в процессе дальнейшей реализации Пилотного проекта после включения в него комбинированных препаратов мы сможем решить и эту задачу.

(Прим. ред. Представленная В. Чумаком методика будет проанализирована нами после ее опубликования в официальных источниках в одной из последующих публикаций).