Статьи

Хірургічні методи лікування портальної гіпертензії у дітей

Лікування портальної гіпертензії (СПГ) та такого важкого ускладнення як кровотеча з варикозно-розширенних вен стравоходу у дітей залишається складною проблемою, що змушує шукати найбільш ефективні методи лікування та профілактики цього ускладнення.

З 1991 до 2006 року в УДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 90 (100%) дітей з ПГ, в віці від 1 до 16 років допечінкову форму ПГ спостерігали у 64 (71%) дітей, внутрішньопечінкову – у 19 (21%) і змішану форму – у 7 (8%) пацієнтів. Причинами ПГ у дітей в більшості випадків є вроджена вада розвитку портальної вени, а також запалення що призводять до часткової або повної облітерації та трансформації вени. Збільшується частка дітей з СПГ після перенесеної в період новонародженності жовтяниці та гепатиту.

Найбільш ефективним лікуванням дітей з ПГ, що попереджує кровотечу або зупиняє є хірургічні методи.

Для зупинки та попередження кровотечі застосовано прошивання стравохідно-шлункового переходу у 30 дітей. Накладання дистального спленоренального анастомозу (ДСРА) за Уореном виконано у 22 дітей, центрального спленоренального анастомозу – в 3 дітей, Н-подібного спленоренального анастомозу - в 1 дитини та спленоренальний анастомоз бік-в-бік у 1 дитини. У 12 із них шунтуючу операцію поєднано із прошиванням стравохідно-шлункового переходу. Перев’язка селезінкової артерії у 14 дітей була доповненням до прошивання стравохідно-шлункового переходу та у 4 дітей до накладання ДСРА.

У 7 дітей виконано повторні операції. У 6 дітей для зупинки або попередження кровотечі раніше виконували тільки прошивання стравохідно-шлункового переходу, а в одного – накладали ДСРА. У 1 дитини повторною операцією було накладання ДСРА, у 5 дітей повторною операцією було прошивання стравохідно-шлункового переходу і в 1 дитини виконано ревізію анастомозу з перев’язкою селезінкової артерії.

Хірургічне лікування рецидивуючих кровотеч при портальній гіпертензії у дітей

Вступ. Методи хірургічного гемостазу не задовольняють своїми результатами в лікуванні кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ) при портальній гіпертензії (ПГ) у дітей.

Мета. Проаналізувати ефективність повторних оперативних втручань при рецидивуючих кровотечах при ПГ в дитячому віці.

Об’єкт і методи дослідження. З 1999 до 2009 року в хірургічних клініках НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 38 дітей з рецидивуючими кровотечами з ВРВСШ. Всі діти оперовані повторно, загалом виконано 60 оперативних втручань. Двічі оперовано 21 хворий, тричі – 11 пацієнтів, 5 хворим виконано по 5 оперативних втручання та один хворий оперован 5 разів. У 28 (73,6%) паціентів першою операцією було прошивання стравохідно-шлункового переходу (ПСШП) на висоті кровотечі. Рецидив кровотечі виник у всіх хворих в термін від 6 місяців до 3-4 років, що потребувало повторних оперативних втручань. У 21 (75%) хворого цієї групи виконані шунтуючи оперативні втручання: дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА)– 2, спленоренальний анастомоз бік-в-бік та спленосупраренальний анастомоз кінець-в-бік (СРА, СсРА) – 11, мзентеріко-кавальний анастомоз (МКА) – 5. У 7 (25%) хворих за ургентними показаннями виконано ПСШП.

У 16 дітей виконано порто-системне шунтування на різних етапах лікування з діагностованою дисфункцією анастомозу: ДСРА – 8, СРА, СсРА – 6, МКА - 2. Діагностований тромбоз та стеноз анастомозу були абсолютними показаннями до повторного оперативного втручання. Ревізія ДСРА в комбінації з ПСШП виконано в 3 випадках. Пластика ДСРА з використанням судинного протезу та аутовени виконана в 2 випадках. В 3 (ДСРА) випадках виконали ПСШП в комбінації з спленектомією. Решунтування виконане у 6 паціентів: після СсРА виконано – МКА (1випадок), СРА та СсРА кінець в кінець по 1 випадку; після мезентеріко кавального та ренального шунтування виконано 3 МКА з аутовенозною вставко (внутрішня яремна вена).

Результати та їх обговорення. Метод ПСШП є надійним засобом боротьби з кровотечею ВРВСШ. ПСПШ за нашими даними зупиняє кровотечу в 100% випадків, але залишається ризик виникнення кровотечі до 60% в віддаленому періоді. В групі хворих, з проведеним ПСПШ, в 74% випадків залишається можливість виконання портосистемного шунтування, як надійного метода профілактики кровотечі. В 5 випадках портоситемне шунтування (СРА, СсРА) виконано на висоті кровотечі без ПСПШ. Отримані результати свідчать, що шунтуючи оперативні втручання можуть бути розглянути, як метод не тільки профілактики, а й зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.

В групі хворих, яким проведено попереднє портоситемне шунтування, залишається можливість решунтування. Повторні операції з ДСРА складні що до реконструкції і змушують шукати варіанти іншого типу шунтування або виконання ПСШП. Висновки.

При повторних оперативних втручаннях залишається можливість виконання портосистемного шунтування, яке є профілактикою кровотечі з ВРВСШ.

Тільки при неможливості решунтування слід використовувати операцію ПСШП яке при тяжкому гіперспленізмі можливе бути поєднанно з сплєнектомією та накладанням ЦСРА.

Діагностика та методи лікування стенозів трахеї у дітей

Стеноз трахеї є тяжкою патологією, зустрічається рідко та ще рідше діагностується за життя. Причинами набутих стенозів можуть бути рубці внаслідок травми, тривалої інтубації трахеї, трахеотомії, інфекційного запалення. Останнім часом нарівні зі зростанням кількості дітей з вродженими вадами трахеї спостерігається збільшення кількості пацієнтів набутими стенозами трахеї внаслідок широкого розповсюдження подовженої штучної вентиляції легень у новонароджених та дітей раннього віку.

Матеріали і методи. В клініках кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця на обстеженні та лікуванні знаходилось 28 дітей зі звуженнями трахеї. Вік пацієнтів становив від 1 місяця до 11 років, переважали діти раннього віку (n=23; 85,2%). Серед 9 оперованих дітей 8 були раннього віку (1 – 18 місяців). Етіологія органічних стенозів трахеї була наступною: повні хрящові кільця (вроджений стеноз) – 13, постінтубіційний стеноз – 10, внутрішньо просвітні пухлини – 3, паратрахеальна кіста – 1, опік трахеї – 1. Дев’ятеро дітей мали трахеостому. Діагностичний протокол включав рентгенографію грудної клітки, езофагографію, трахеоскопію, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію. Лікування органічних стенозів трахеї проводилось із застосування консервативних та оперативних методів. Консервативне лікування проведене у 18 пацієнтів і включало наступні варіанти: бужування трахеї, бужування з подовженою інтубацією, гормонотерапія (загальна та локальна). У 10 пацієнтів проведено оперативне лікування: пластика трахеї – 7 (у 5 дітей комбінована ларінготрахеопластика з резекцією зони стеноза), видалення паратрахеальної кісти – 1, електрохірургічне (ендоскопічне) видалення пухлини – 1.

Еволюція методів лікування допечінкової форми портальної гіпертензії в дитячому віці

Лікування допечінкової форми портальної гіпертензії (ДфПГ) в дитячому віці до останнього часу передбачало виконання паліативних процедур (склерозування варикозних вен, прошивання шлунково-стравохідного переходу) та виконання порто системного шунтування як надійного метода профілактики кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку.

З 1990 до 2011 року в НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 287 дітей з ПГ, в віці від 6 місяців до 18 років. За статтю переважали хлопчики - 163, дівчат було 124. ДфПГ була виявлена у 227 (79%) дітей, внутрішньопечінкова ПГ – у 23 (8%), змішана форма ПГ – у 37 (13%) пацієнтів. Серед дітей, що нами спостерігались, перші епізоди кровотечі в 173 (60,27%) випадках були в віці до 5 років. Діагноз у цих дітей був встановлено тільки після кровотечі.

Всім дітям, що знаходились на лікуванні, виконане обстеження, яке включало: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД-ОЧП), ФЕГДС, КТ-ОЧП, лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові, коагулограма). Вказані методи дослідження дали змогу встановити форму ПГ, ступінь важкості клінічного перебігу, наявність або відсутність загрози кровотечі та визначити тактику подальшого лікування.

Виконано 238 оперативних втручань. Прошивання шлунково стравохідного переходу виконано у 51 хворого. Шунтуючі оперативні втручання виконані у 187 пацієнтів: Дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА) виконано у 43 хворих; у 14 дітей виконана спленектомія з накладанням центрального спленоренального анастомозу (ЦСРА); спленоренальний анастомоз (СРА) виконано у 96 хворих: у 83 дітей бік-в-бік, у 9 кінець наднирникової вени в бік селезінкової вени. За ургентними показанями СРА анастомози виконано у 23 дітей. Мезо-кавальні анастомози (МКА) виконані у 28 дітей, бік-в-бік в 12 випадках, Н-подібні - в 16 випадках (венозною вставкою в усіх випадках була ліва внутрішня яремна вена) В 4 випадках МКА виконані за ургентними показаннями.

Досліджувальну групу становили 15 хворих з ДфПГ. Котрим інтраопераційно виконували ревізію лівої гілки портальної вени. Склероз або повна облітерація лівої гілки портальної вени діагностовано у 9 хворих. Мезо-портальне шунтування (REX-shunt) виконано в 6 випадках: у 5 хворих з використанням правої гастральної вени та в одному випадку з використанням ауто трансплантата з лівої внутрішньої яремної вени. Умовою виконання даного методу шунтування було: наявність необлітерованої лівої гілки портальної вени з проградним портальним кровообігом. Після операційний період становив 10-14 днів. В післяопераційному періоді ефективність шунтування досліджувалась за допомогою УЗД-ОЧП. Термін спостереження становив 28 місяців. Всі хворі пройшли обстеження (1-3-6-12-24 місяці з моменту операції): УЗД-ОЧП, ФЕГДС – результат задовільний, рецидивів кровотеч в жодному випадку не виявлено.

Виконання шунтуючих оперативних втручань забезпечує надійний гемостаз але призводить до зменшення порто печінкової перфузії. Запропонований варіант мезо-портального шунтування надійно попереджує кровотечу з варикозно розширенних вен та відновлює порто-печінково перфузію і є радикальним методом лікування ДфПГ.

Мезо-кавальне шунтування в лікуванні допечінкової форми портальної гіпертензії у дітей

В структурі портальної гіпертензії дитячого віку допечінкова форма домінує і складає майже 80%. Кровотеча з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку є тяжким ускладненням допечінкової форми портальної гіпертензії (ДфПГ) в дитячому віці. (4) Лікувальна тактика цієї патології включає арсенал консервативних, ендоскопічних та оперативних методів.(1,2,3) Запропоновані методи гемостазу призводять до тимчасового покращення з подальшим ризиком рецидиву кровотечі. (8,9) Дослідження останніх років вказують, що портосистемне шунтування є патогенетично обумовленим та ефективним методом боротьби з кровотечею. Метод полягає в створенні судинних анастомозів між системою портальної вени та нижньої порожнистої вени. (5,6,7,10,11) Але не має чітких критеріїв щодо вибору виду портоситемного анастомозу. Мета – Оцінити ефективність використання мезо-кавального шунтування в лікуванні та профілактиці кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку при допечінковій формі портальної гіпертензії у дітей.

Доцільність та ефективність повторних оперативних втручань при портальній гіпертензії у дітей

Вступ. Незважаючи на велику кількість запропонованих методів профілактики та зупинки кровотечі при портальній гіпертензії (ПГ), пошук нових та вдосконалення існуючих залишається актуальним.(1,2,5) В дитячому віці арсенал способів профілактики та зупинки кровотечі різко обмежений. Причиною ПГ в дитячому віці є порушення прохідності ворітної вени, що призводять до кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку у дітей (ВРВ) (2,3). В значній кількості випадків оперативне втручання проводиться в ургентному порядку з метою зупинки кровотечі методом прошивання зони шлунково стравохідного переходу. В подальшому це не виключає повторної кровотечі і потребує повторного оперативного втручання. Останнім часом в дитячому віці все більше уваги приділяється портосистемному шунтуванню, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.(3,4,5) Мета дослідження – проаналізувати ефективність та доцільність повторних оперативних втручань при рецидивуючих кровотечах при ПГ в дитячому віці.

Діагностика та лікування допечінкової форми портальної гіпертензії в дитячому віці

Причиною допечінкової форми портальної гіпертензі (ДфПГ) в дитячому віці є аномалії розвитку або тромбоз ворітної вени, що призводять до розвитку коллатерального кровотоку з подальшою кровотечею з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ). Лікування та профілактика ускладнень ДфПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно невирішеним питанням.

З 1990 до 2009 року в НДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 207 дітей з ПГ, в віці від 6 місяців до 18 років. За статтю переважали хлопчики - 111, дівчат було 96. ДфПГ була виявлена у 162 (78%) дітей, внутрішньопечінкова ПГ – у 8 (4%), змішана форма ПГ – у 37 (18%) пацієнтів. При вивчені анамнезу встанвлено: у 48 (29%) хворих в періоді новонародженності використовувався пупковий катетер, захворювання пупка (пупковий сепсис, омфаліт) були у 19 (11,7%) дітей, сепсис в період новонародженності, остеомієліт, НЕК були у 7 хворих, гемолітична хвороба новонароджених, що потребувала замінного переливання крові виявлена у 5 хворих, 18 дітей мали в анамнезі – пологи кесаревим розтином, патологічні пологи (асфіксія, гіпоксія), недоношеність різного ступеня важкості.

Серед дітей, що нами спостерігались, перші епізоди кровотечі в 133 (70%) випадках були в віці до 5 років.Діагноз у цих дітей був встановлен тільки після кровотечі.

Всім дітям, що знаходились на лікуванні, виконане обстеження, яке включало: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД-ОЧП), ФЕГДС, лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові, коагулограма). Для покращення візуалізації та вивчення анатомії системи воротної вени виконували спіральну комп’ютерну томографію органів черевної порожнини (КТ-ОЧП). Вказані методи дослідження дали змогу встановити форму ПГ, ступінь важкості клінічного перебігу, наявність або відсутність загрози кровотечі та визначити тактику подальшого лікування.

Лікувальна тактика хворих з ДфПГ залежала від форми та важкості перебігу ПГ, наявності або відсутності кровотечі. Показанням до планового оперативного втручання були – епізод кровотечі в анамнезі, тяжкий гіперспленізм, ВРВСШ 3-4ст. Показанням до ургентного оперативного втручання були – кровотеча, що не зупиняється консервативними методами, велика ймовірність рецидиву кровотечі після її зупинки.

У плановому порядку перевагу надавали парціальним портосистемним шунтуючим оперативним втручанням: спленоренальним (n=69) та спленосупраренальним анастомозам бік в бік (n=24), мезокавальним анастомозам бік в бік та Н-подібного типу з використанням лівої внутрішньої яремної вени (n=14). Загалом прооперавано 107 дітей (67%) ДфПГ виконано 146 оперативних втручання. Рецидив кровотечі діагностовано у 17 хворих (10,4%). Всі діти з рецидивом кровотечі оперовані повторно.

За ургентними показанями при стабільній гемодинаміці використовували портосистемні анастомози в поєднанні з прошиванням стравохідно-шлункового переходу в 23 випадках. Таким чином сучасні можливості хірургії ДфПГ дозволяють попереджати ускладнення у вигляді кровотечі.

Диференційний підхід в лікуванні допечінокової портальної гіпертензії в дитячому віці

Наведені результати лікування 207 дітей з різними форма портальної гіпертензії(ПГ). Більшість дітей 162(78%) мали допечінкову форму ПГ. Встановлено ефективним та надійним методом профілактики кровотечі з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку (ВРВСШ) є портокавальні шунтуючі оперативні втручання. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.

Причиною ПГ в дитячому віці є аномалії розвитку або тромбоз ворітної вени, що призводять до кровотеч з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку у дітей.[1,2,3] Лікування та профілактика ускладнень ПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно невирішеним питанням.[4] Запропоновані методи хірургічного та ендоскопічного гемостазу призводять до тимчасового покращання з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.[5,6,7,8] Все більше уваги приділяється хірургічним методам - портокавального шунтування, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикозно розширенних вен стравоходу та шлунку у дітей.[9,10.11]

Варіанти межсистемних судинних анастомозів в лікуванні портальної гіпертензії у дітей

Наведені результати лікування 169 дітей з різними форма портальної гіпертензії(ПГ). Більшість дітей 132(78%) мали допечінкову форму ПГ. Встановлено ефективним та надійним методом профілактики кровотечі з ВРВ є шунтуючі оперативні втручання. У дітей, що оперуються повторно зберігається можливість для накладання шунтуючого анастомозу з добрими віддаленими результатами.

Причиною ПГ в дитячому віці є порушення прохідності ворітної вени та захворювання печінки, що призводять до кровотеч з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку у дітей (ВРВ).[1,2,3] Лікування та профілактика ускладнень ПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно не вирішеним питанням.[4] Запропоновані методи хірургічного та ендоскопічного гемостазу призводять до тимчасового покращання з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.[5,6,7,8] Останнім часом все більше уваги приділяється хірургічним методам - портосистемного шунтування, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку.[9,10.11]

Мета дослідження – проаналізувати ефективність запропонованих методів шунтуючих оперативних втручань при лікуванні портальної гіпертензії у дітей.

Варіанти лікування портальної гіпертензії в дитячому віці

Причиною ПГ в дитячому віці є аномалії розвитку або тромбоз ворітної вени, що призводять до кровотеч з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку у дітей.[1,2,3] Лікування та профілактика ускладнень ПГ в дитячому віці залишається складним та остаточно не вирішеним питанням.[4] Запропоновані методи хірургічного та ендоскопічного гемостазу призводять до тимчасового покращання з подальшим ризиком виникнення рецидиву кровотечі.[5,6,7,8] Останнім часом все більше уваги приділяється хірургічним методам - портосистемного шунтування, як надійному методу попередження та зупинки кровотечі з варикознорасширенних вен стравоходу та шлунку.[9,10.11]

Вибір методу лікування залежить від форми ПГ важкості перебігу та особливостей анатомії портальної системи, що в деяких випадках ускладнює та робить неможливим виконання шунтуючих операцій.

Матеріали та методи З 1990 до 2007 року в УДСЛ «ОХМАТДИТ» знаходилось на лікуванні 169 дітей з ПГ, в віці від 8 місяців до 16 років. За статтю переважали хлопчики - 111, дівчат було 58. Допечінкова форма ПГ була виявлена у 132 (78%) дітей, внутрішньопечінкова – у 7 (4%) змішана форма – у 30 (18%) пацієнтів.