Додаток 18 
                                      до п. 2.8.3 Порядку 
                                      прийняття в експлуатацію 
                                      закінчених будівництвом 
                                      (реконструкцією, 
                                      капітальним ремонтом) 
                                      автомобільних доріг 

                                      До акта робочої комісії 
 

                            ВІДОМІСТЬ 
                   замірів рівності покриття на 

       ____________________________________________________ 
       (найменування дороги, черги або пускового комплексу) 
 

Погодні умови ____________________    Тип приладу ________________ 
Температура повітря ______________    Марка автомобіля ___________ 
Дата вимірювання _________________    Швидкість руху _____________ 
 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|км|     Права смуга руху     |Нормативна|Відповідність|        Ліва смуга руху      |Нормативна|Відповідність|
|  |--------------------------|рівність, |   значення  |-----------------------------|рівність, |  значення   |
|  |    значення показника    |см/км     |рівності     | значення показника рівності |см/км     |рівності     |
|  |рівності покриття в см/км |          |нормативному |       покриття в см/км      |          |нормативному |
|  |--------------------------|          |   значенню  |-----------------------------|          |  значенню   |
|  |  1  |  2  |  3  |середнє |          |             |  1   |  2   |  3   | Середнє|          |             |
|  |вимір|вимір|вимір|значення|          |             |вимір |вимір |вимір |значення|          |             |
|--+-----+-----+-----+--------+----------+-------------+------+------+------+--------+----------+-------------|
|1 |  2  |  3  |  4  |    5   |    6     |      7      |  8   |  9   |  10  |   11   |    12    |      13     |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 Виконавець             _____________       ______________________ 
                          (підпис)                  (П.І.Б.) 

 Начальник будівельної 
 лабораторії підрядника _____________       ______________________ 
                          (підпис)                  (П.І.Б.)