Бред - ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей в отличие от ошибок суждения у здоровых людей характерны нелогичность, стойкость, часто нелепость и фантастичность. При психических заболеваниях (например, шизофрения) бред является основным расстройством, при соматических болезнях — может развиваться на почве инфекции, интоксикаций, органических и травматических поражений головного мозга, а также возникать после тяжелых психогений или других неблагоприятных длительных воздействии внешней среды. Часто бред сочетается с галлюцинациями, тогда говорят о галлюцинаторно-бредовых состояниях.
Острые бредовые (галлюцинаторно - бредовые) состояния - характеризуются бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, которые часто сочетаются со слуховыми галлюцинациями, симптомами психического автоматизма, быстро нарастающим двигательным возбуждением. Отчетливо выявляются аффективные нарушения. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний и их чрезвычайной актуальностью, нередко сопровождается возбуждением с агрессивными, разрушительными действиями, внезапными неожиданными поступками, самоповреждениями, суицидальными попытками или нападением на окружающих. Больной считает, что все окружающее насыщено особым, угрожающим для него смыслом, все реально происходящие события он интерпретирует по бредовому, усматривая во всем опасный для него смысл, оскорбительные намеки, угрозы, предупреждения и др. Больной часто не понимает смысла происходящего с ним и обычно не ищет объяснения этому.
Для острых бредовых состояний характерны изменчивость, неоформленность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и психических автоматизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и автоматизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же они сосуществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бредовой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде страха, тревоги, растерянности, депрессии.
Депрессивно-бредовые состояния
- являются одним из часто встречающихся вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффективной насыщенностью психопатологических расстройств с преобладанием депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха, растерянности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными нарушениями: преобладают не столько идеи преследования, сколько бред осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются иллюзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен не столько бред преследования, сколько бред инсценировки, когда больному кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него разыгрываются сцены.
Вместо слухового галлюциноза депрессивно -параноидным состояниям свойствен иллюзорный галлюциноз, когда реально существующие разговоры окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору, в газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также ложные узнавания.
Маниакально-бредовые состояния
- в некоторой степени являются противоположностью депрессивно - бредовых состояний и характеризуются преобладанием повышенного настроения с веселостью или гневливостью, раздражительностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной личности вплоть до бреда величия (больные считают себя крупными учеными, реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во все вмешиваются, не терпят возражений, испытывают прилив сил и энергии. У больных вследствие не критичности и переоценки своих возможностей по бредовым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает нелепо-фантастический характер с идеями громадности, космических влиянии; в других случаях поведение больных приобретает сутяжно - кверулянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции на якобы допущенную несправедливость.
При подострых бредовых (галлюцинаторно - бредовых) состояниях - психомоторное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно; напротив, оно внешне может казаться упорядоченным и целенаправленным, что представляет наибольшие трудности в правильной оценке состояния и нередко приводит к серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется достаточно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинациями. В отличие от острых состояний он в известной мере может внешне контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, диссимулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость, образность, начинает систематизироваться. Восприятие .окружающего мира делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброжелатели.
Хронические бредовые состояния.
Основная отличительная особенность хронических бредовых, галлюцинаторных или галлюцинаторно-бредовых состоянии заключается, прежде всего, в стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптоматики, т. е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно характерна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индифферентное отношение, «привыкание» к постоянно сохраняющемуся бреду и галлюцинациям, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне обострении состояния.
Диагноз:
Наличие бреда является несомненным признаком психического заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому диагностика бреда очень ответственна и требует его отграничения от навязчивостей, которые также представляют собой ошибки суждения и отличаются: стойкостью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только постоянно сохраняется критическое отношение, но и имеет место борьба больного с этими патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть навязчивые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.
Для правильной диагностики бредовых состояний и их выраженности с учетом проведения неотложной терапии имеет значение современная клиническая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психофармакотерапии, в результате чего практически все бредовые больные длительное время (иногда годами) получают нейролептические средства. В результате среди населения увеличивается число психически больных с редуцированными в результате длительного лечения психопатологическими (чаще всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся вне стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве или в специально созданных условиях (специальные цехи, лечебно-трудовые мастерские и т. д.).
Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких больных уменьшается темп прогрессирования болезни, а возможно, происходит ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов часто не происходит, они сохраняются, хотя и теряют свой «аффективный заряд», становятся менее актуальными и не определяют поведения больного.
Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива, новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возникает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом лиц, вовлеченных в бред, и т. п. Также стабильны слуховые галлюцинации, психические автоматизмы.
С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в результате длительного лечения возникают элементы критического отношения, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний, охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим медицинским работникам следует знать о такой возможности и в затруднительных случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологическом диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии, когда следует учитывать возможные обострения состояния, как под влиянием экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аффективные расстройства, возбуждение, т. е. развиваются уже описанные подострые, а иногда и острые галлюцинаторно - бредовые состояния.
Неотложная помощь.
Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или агрессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоянным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможность его побега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и транспортировки, больных с нарушением психической деятельности. Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает.
Врачебная помощь.
Целесообразно ввести 2—4 мл 2,5 % раствора аминазина или 2-4 мл 2,5 % раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2-3 ч введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для парентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.
Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальнейшее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20-40 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,2 % раствора) или галоперидол по 10—15 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5 % раствора). При выраженной депрессивно - бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно добавить амитриптилин - 150-200 мг в день.
Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение больного не может служить основанием для уменьшения доз и. тем более прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
Госпитализация.
Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят аминазин или тизерцин, добиваются его успокоения, а также соблюдают вышеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечение следует повторять в дороге. В случаях бредовых состояний, протекающих с соматической ослабленностью, высокой температурой (см. Инфекционный делирий) и др., лечение следует организовать на месте.
