Комісія у складі _______________________________________________________

                            (посада, прізвище, ім'я та по батькові)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"__"______ 200_ р. провела обстеження активів житлового комплексу (його частини)

  за адресою ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

що передається з балансу ________________________________________________

                  (назва підприємства, установи, організації, що передає житловий комплекс)

 на баланс ______________________________________________________________

                   (назва підприємства, установи, організації, що приймає житловий комплекс)

 і встановила:

активи житлового будинку мають такі показники:

1. Загальні відомості

Рік введення в експлуатацію ____________________________________________________________
Матеріали стін ________________________________________________________________________
Матеріали покрівлі _____________________________ площа ________________________ кв. метрів
Група капітальності ____________________________________________________________________
Кількість поверхів _____________________________________________________________________
Об'єм будівлі _______________________________________________________________ куб. метрів
Кількість сходових кліток ______________________________________________________________

Рік введення в експлуатацію ____________________________________________________________ Матеріали стін ________________________________________________________________________ Матеріали покрівлі _____________________________ площа ________________________ кв. метрів Група капітальності ____________________________________________________________________ Кількість поверхів _____________________________________________________________________ Об'єм будівлі _______________________________________________________________ куб. метрів Кількість сходових кліток _______________________________________________________________

2. Відомості про площу житлового комплексу
(його частини), кв. метрів

Площа забудови _____________________________________________________________________
Загальна площа будинку (частини будинку) _____________________________________________
Житлова площа квартир ______________________________________________________________
Загальна площа квартир ______________________________________________________________
Загальна площа допоміжних приміщень __________________________________________________
у тому числі, кв. метрів:
сходові клітки ______________________________________________________________________
вестибюлі _________________________________________________________________________
позаквартирні коридори _____________________________________________________________
колясочні __________________________________________________________________________
комори ____________________________________________________________________________
сміттєкамери _______________________________________________________________________
горища ____________________________________________________________________________
підвали ____________________________________________________________________________
шахти і машинні відділення ліфтів ______________________________________________________
інші технічні приміщення ______________________________________________________________
Кількість квартир у будинку (частині будинку) ___________________________________________
у тому числі, кв. метрів:
однокімнатних ________________ загальною площею _____________________________________
двокімнатних _________________ загальною площею _____________________________________
трикімнатних _________________ загальною площею _____________________________________
чотирикімнатних ______________ загальною площею _____________________________________
п'ятикімнатних і більше ________ загальною площею ______________________________________
Кількість мешканців __________________________________________________________________

3. Облаштування житлового комплексу (його частини)

Водопроводом _______________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ___________________________________ метрів

Каналізацією ________________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ___________________________________ метрів

Центральним опаленням ______________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ___________________________________ метрів

у тому числі:
від власної котельні ________________________________ квартир
з довжиною мереж _______________________________________________________ метрів
від групової котельні _______________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ___________________________________ метрів
від ТЕЦ __________________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів
Опаленням від поквартирних котлів, печей тощо _________ квартир
Гарячим водопостачанням ____________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів

у тому числі:
від колонок _________________________________________ квартир
від місцевої котельні _________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів
від ТЕЦ ____________________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів
Електроосвітленням _________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів
Газопостачанням ____________________________________ квартир
з довжиною внутрішньобудинкових мереж ____________________________________ метрів
Стаціонарними електроплитами _______________________ квартир
Газовими плитами ___________________________________ квартир
Ліфтами _________________ одиниць,
у тому числі підключеними до об'єднаних диспетчерських систем _____ одиниць
Сміттєпроводами ________________________ одиниць
з довжиною стволів ___________________________________ пог. м
Замково-переговорними пристроями ________________________ під'їздів
Найбільше теплове навантаження:
на опалення ___________________________________Г/кал.
на гаряче водопостачання _______________________Г/кал.
на вентиляцію _________________________________Г/кал

 

4. Вартість активів

Первісна (переоцінена) вартість житлового комплексу (його частини) _________________________
______________________________________________________________________________ гривень.
Знос (амортизація) будинку (на перше число місяця, в якому здійснюється передача житлового комплексу або його частини)

 станом на «___» ____________ 200_ року ________________________
______________________________________________________________________________ гривень.

5. Благоустрій прибудинкової території

Кількість дерев та чагарників ____________________________ одиниць
Площа газонів та квітників ______________________________ кв. метрів
Площа асфальтових покрить _____________________________ кв. метрів
Площа прибудинкової території __________________________ кв. метрів
Інші відомості про домоволодіння _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Наслідки огляду та випробувань
елементів житлового комплексу (його частини)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________


Разом із житловим комплексом (його частиною) передається така технічна документація:
- технічний паспорт на будинок
- плани поверхів __________________________________ листів/альбомів;
- схеми інженерного обладнання ____________________ листів/альбомів;
у тому числі:
- холодного та гарячого водопостачання _____________________ листів/альбомів;
- каналізації _____________________________________________ листів/альбомів;
- теплопостачання ________________________________________ листів/альбомів;
- електропостачання ______________________________________ листів/альбомів;
- газопостачання _________________________________________ листів/альбомів;
- домові книги ____________________________________
- інше ___________________________________________________ (перелік документів)
________________________________________________________
________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________


Голова комісії
________________    _____________    ________________________ 
            (посада)                (підпис)               (ініціали та прізвище)
Члени комісії:
________________    _____________  ________________________
             (посада)               (підпис)               (ініціали та прізвище)

________________    _____________   ________________________
            (посада)                (підпис)               (ініціали та прізвище)


"___" ________________ 200_ р.

Від підприємства, установи, організації, з балансу якої передається житловий комлпекс або його частина

Керівник
_____________      _____________         ________________________
        (посада)                 (підпис)                    (ініціали та прізвище)
МП

Від підприємства, установи, організації, на баланс якої передається житловий комплекс або його частина
Керівник
_____________       _____________          ______________________
        (посада)                 (підпис)                     (ініціали та прізвище)
МП

Від об'єднання співвласників багатоквартирного будинку
Представник (представники) правління
_____________          ____________           ______________________ 
        (посада)                   (підпис)                     (ініціали та прізвище)
МП