статья размещена в номере 110 за январь 2005 года

От атеросклероза до атеротромбоза всего один шаг...

Проблема атеротромбоза – процесс образования тромбов в атеросклеротически измененных сосудах – не нова. Это – причина смертности 30% населения земного шара. С этим заболеванием вплотную сталкиваются различные специалисты – сосудистые и общие хирурги, кардиологи и неврологи, поскольку зачастую атеротромбоз является продолжением атеросклеротического процесса, который ведет к поражению одного или нескольких сосудистых бассейнов. 
По статистике поражение более чем одной сосудистой зоны – коронарной, церебральной или периферической – встречается у 26% больных. При этом у пациентов с атеротромбозом после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) риск возникновения повторного ИМ увеличивается в 7 раз, инсульта – в 4 раза. При перенесенном инсульте вероятность развития ИМ выше в 3 раза, инсульта – 
в 9 раз. Поражение периферических артерий увеличивает риск развития ИМ в 4 раза, инсульта – в 3 раза. Из этого следует главный вывод: атеротромбоз является основной причиной смертности среди населения земного шара, в том числе и Украины.
Вопросы, связанные с большой распространенностью этого заболевания, с возможностями его качественного лечения обсуждались в конце прошлого года на совместном заседании Украинского и Киевского обществ сосудистых хирургов и кардиохирургов. Заседание прошло при участии известной фармацевтической компании «санофи авентис».

 Цифры, прозвучавшие на конференции, просто ошеломляли: ежегодно при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей в г. Киеве производятся 700-800 ампутаций, из которых около 500 – по поводу облитерирующего атеросклероза. В год регистрируются от 1,5 до 2 тысяч вновь выявленных больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА). На диспансерном учете и под наблюдением хирургов находится только 7,5 тысячи пациентов (40%), остальные, по словам главного хирурга ГУЗ и МЗ Украины Александра Анатольевича Ткаченко, обращаются за помощью на поздних стадиях развития заболевания, когда помощь зачастую малоэффективна. Кроме того, около двух тысяч пациентов из общего числа больных с ЗПА, находящихся под наблюдением, имеют заболевания венозной системы.
Это – статистика официальная. Реальная картина намного серьезнее. Например, увеличив «официальные» 7,5 тысячи больных в 3-4 раза, получим реальную цифру больных, имеющих перемежающую хромоту, а в 8 раз – истинное число больных с ЗПА только в Киеве. Безусловно, такие цифры заставляют подумать о создании четкой структуры оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями как артериальной, так и венозной системы. «Мне, как хирургу, стыдно за то, что огромное количество больных сегодня остаются без помощи и нуждаются как в хирургическом, так и в консервативном лечении», – отметил в своем выступлении А.А. Ткаченко.

О возможностях диагностики и лечения больных с ЗПА рассказал доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Мишалов.
ЗПА разной степени тяжести страдают около 10% населения мира, по относительному показателю смертности это заболевание занимает второе место, уступая первенство неходжкинской лимфоме. Важными остаются высокая распространенность ЗПА в мире, увеличение в последние годы частоты возникновения заболевания и, безусловно, неблагоприятный прогноз в отношении продолжительности и качества жизни больных.
Среди методов диагностики золотым стандартом остается артериография, которая помогает определить степень поражения сосудов (особенно при мультифокальном поражении различных сосудистых бассейнов). Большое значение имеют методы более сложного изучения атеросклеротического поражения сосудов, в частности магниторезонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Например, применение спиральной КТ дает возможность объемно рассмотреть поражение сосудов. Существуют также различные методы ультразвуковой диагностики.
Лечение атеросклероза должно быть системным, комплексным и непрерывным, подчеркнул в своем докладе профессор В.Г. Мишалов. Комплексность лечения, в частности периферических сосудов, заключается не только в использовании возможностей медикаментозной терапии, инвазивных вмешательств, реабилитационных мероприятий, но и в необходимости воздействия на факторы риска во избежание развития атеротромботических осложнений. Курение, артериальная гипертензия (АГ), гиполипидемия, сахарный диабет (СД), ожирение – все эти факторы обратимы, воздействие на них составляет основу базисного лечения. К числу реабилитационных мероприятий относится дозированная физическая нагрузка, имеющая клинически значимый эффект для лечения периферических сосудов. Так, применение субмаксимальной рабочей нагрузки дает увеличение дистанции ходьбы на 179% при начальной фазе перемежающей хромоты и на 125% – максимальной перемежающей хромоты. 
В систему базисного лечения входят антитромбоцитарная и антитромботическая терапия, на фоне которых, как показано в многоцентровых исследованиях, снижаются на 25% фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и риск смерти. Наиболее эффективным антитромбоцитарным препаратом на сегодня является клопидогрел (Плавикс) – мощный специфический ингибитор АДФ, который блокирует активацию тромбоцитов. Значительное ингибирование АДФ проявляется через 2 часа после приема первой дозы (75 мг) препарата, а плато наступает уже после 3-7 дней приема, составляя примерно 63%. При хирургических вмешательствах на периферических, коронарных и сонных артериях высокая доза клопидогрела может более эффективно ингибировать агрегацию тромбоцитов в первый день, чем поддерживающая доза.
В настоящее время клопидогрел назначается всем пациентам после инвазивных вмешательств как закрытых хирургических, так и эндоваскулярных, что на сегодня имеет приоритетное значение в сосудистой хирургии. При применении препарата значительно уменьшается частота таких осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровотечения, госпитализация вследствие желудочно-кишечных кровотечений, развитие язвенной болезни и других. Клопидогрел, наряду с такими препаратами, как простагландины, введен в стандарты лечения больных с ЗПА.
Говоря о возможностях консервативного лечения, докладчик отметил, что согласно Международному консенсусу TASK (2000) в лечении ЗПА применяют три основные группы лекарственных средств: препараты с доказанной малой эффективностью, с минимальной эффективностью (или неэффективные) и недостаточно исследованные препараты с потенциальной эффективностью. Как подчеркнул профессор В.Г. Мишалов, к группе с минимальной эффективностью (или неэффективным) относятся антиагреганты: аспирин, тиклопидин, верапамил – препараты, которые в Украине занимают значительное место в лечении пациентов с ЗПА. Но, – несмотря на такие противоречия, медикаментозная терапия, вне сомнения, оказывает благоприятное влияние на течение ЗПА, что проявляется улучшением качества жизни больных, их социальной адаптации; положительно сказывается на местном и системных процессах облитерирующего атеросклероза, приостанавливает прогрессирование заболевания, уменьшает риск осложнений и неблагоприятных исходов.

С точки зрения кардиолога лечение больных с атеротромбозом осветил в своем докладе кандидат медицинских наук Николай Николаевич Безюк.
Он тоже остановился на некоторых цифрах: 50% кардиологических больных с атеротромбозом умирают при появлении клиники впервые в жизни – заболевание может возникать неожиданно или протекать, не влияя на качество жизни больного; 48% населения Украины имеют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): АГ, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), из которых две последние патологии говорят о наличии атеротромбоза, а АГ является его прямым «поставщиком». Показатели распространенности и смертности от ССЗ, к сожалению, ежегодно увеличиваются. Докладчик привел данные по Великобритании, где проживают 59 млн. человек, что сопоставимо с Украиной. Оказалось, что смертность в этой стране от ССЗ в 2 раза меньше, чем в нашей стране, от ИБС – в 2 раза меньше, от ЦВЗ – тоже меньше. За последние 10 лет в Великобритании смертность снизилась на 40%, а в Украине возросла на 60%.
Мы много говорим о профилактике, отметил докладчик, которая действительно является важной составляющей. Во многих зарубежных странах в профилактические мероприятия вкладывается примерно 58% бюджетных средств, в лечение больных – 42%. Еще один важный аспект – финансирование. Имеет ли он первостепенное значение? В США в год на лечение больного выделяется 5 тыс. долларов США, во Франции – 2,7 тыс., но при этом во Франции показатель смертности в 10 раз ниже, а ожидаемая продолжительность жизни выше, чем в Америке. Таким образом, этот аспект тоже важен, но глобального значения он не имеет. Что касается Украины, то у нас для лечения одного больного выделяется 176 долларов США, что не подлежит сравнению ни с одной развитой державой, а по смертности от кардиальной патологии наша страна занимает первое место в мире.
Что необходимо предпринять в сложившейся ситуации? По мнению Н.Н. Безюка, в первую очередь, подумать о реализации трех главных направлений: первичной профилактики, точной диагностики и качественного лечения, базирующегося на принципах доказательной медицины.
Докладчик затронул еще несколько интересных фактов. В Украине 51 тыс. лиц на 100 тыс. населения имеют кардиальную патологию, распространенность пульмонологических заболеваний в 2 раза ниже, заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – в 3 раза. Из 15 наиболее продаваемых препаратов в нашей стране на первом месте находится фестал, далее следуют анальгин, каптопрес, корвалол, аскорбиновая кислота, валидол, активированный уголь. И только взяв за основу список препаратов из 50 наименований, где-то в конце можно увидеть аспирин и Плавикс. В то же время в Великобритании продажа лекарственных средств кардиологической группы в 2,5 раза выше, чем группы ЖКТ и пульмонологии, что вполне логично и оправдано.
Исходя из принципов доказательной медицины, отметил докладчик, реально повлиять на показатели смертности кардиологических больных могут четыре класса препаратов: антитромбоцитарные средства, бета-адреноблокаторы, статины и ингибиторы АПФ. В исследованиях показано, что при комплексном назначении всех четырех классов риск смерти у больных с ССЗ снижается на 75%.
Если говорить о группе антитромбоцитарных препаратов, то они доказанно уменьшают риск развития ИМ, инсульта и сосудистой смерти на 22%. Из тестированных в исследованиях пероральных средств – аспирина, тиклида и клопидогрела наиболее широко применяется аспирин, однако в последние годы специалисты столкнулись с проблемой резистентности к этому препарату. Это – клиническая резистентность, когда на фоне приема аспирина у пациента развиваются ИМ, инсульт, возможен летальный исход, и биохимическая, когда при применении препарата не блокируется активация тромбоцитов. Средняя частота развития резистентности – 15-20%, наиболее высок этот показатель у больных с ЗПА.
Результаты, полученные в многоцентровом исследовании CAPRIE (1996), в котором сравнивали эффект аспирина и клопидогрела (Плавикса) у больных с ЗПА, показали выраженное уменьшение частоты ИМ на 20% на фоне приема Плавикса. Препарат также оказался более эффективен, чем аспирин, у больных с СД. В целом, в исследовании клопидогрел показал себя лучше, чем аспирин, на 8,7%, у больных с перенесенным ИМ, инсультом – на 14,9%. Кроме того, по сравнению с аспирином клопидогрел имеет лучший профиль безопасности, с точки зрения развития таких неблагоприятных эффектов, как желудочно-кишечные кровотечения, госпитализация по поводу этих кровотечений, развитие желудочно-кишечной язвы и т. д. Благоприятные фармакокинетические свойства препарата позволяют применять клопидогрел один раз в сутки, что способствует соблюдению пациентами назначенного режима лечения.
В свою очередь, комбинация аспирина и Плавикса у пациентов, перенесших или у которых развился острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST (CURE, 2001), уменьшала риск возникновения осложнений на 20% по сравнению с аспирином. Исследование PCI-CURE (2001) показало эффективность комбинации Плавикса с аспирином у больных, которым применяли коронарную ангиопластику. Частота осложнений при этом увеличивалась незначительно, но недостоверно, и составляла около 2%.
В настоящее время в консенсусе по антитромбоцитарным средствам ATS (2002) и консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов ESC (2004) этот класс препаратов заявлен, как назначаемый рутинно у больных с высоким риском развития атеросклероза и любым его клиническим проявлением: острый ИМ, острый инсульт, перенесенные ИМ, стенокардия, ИБС, нестабильная стенокардия, ИМ без элевации сегмента ST, сердечная недостаточность, коронарная ангиопластика, атеросклероз периферических сосудов, в частности перемежающая хромота, высокий риск тромбоэмболий, фибрилляция предсердий и другие. Данный класс препаратов пациенты должны использовать пожизненно.
P.S. Программа клинических исследований по оценке эффективности и безопасности Плавикса считается одной из крупнейших в мире, в нее включено более 100 тысяч пациентов с высоким риском сосудистых осложнений (табл.). Эффективность препарата доказана при ряде клинических проявлений атеротромботического процесса у разных категорий больных в нескольких международных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях с участием большого количества пациентов, что отвечает высшему уровню доказательности. Анализ полученных результатов позволяет получать все новые и новые данные в отношении профиля эффективности и безопасности этого антитромбоцитарного препарата, который на сегодня является одним из наиболее перспективных средств данного класса. Ожидается, что результаты проводимых и запланированных исследований, возможно, коренным образом изменят подходы к профилактике и лечению целого ряда заболеваний.

статья размещена в номере 110 за январь 2005 года