статья размещена в номере 23/1 за декабрь 2007 года, на стр. 15-16

Документальне ведення інсульту

тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Питання, винесене у заголовок, є одним із найболючіших у проблемі ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу взагалі. Ментальність хворого (і його родичів), як і ментальність лікаря, на жаль, переважно схиляє до очікування (чи, швидше, віри) результативності від уведення будь-якого медикаменту у формі інфузії, ін'єкції, пігулок тощо, спеціально розробленого «від інсульту» чи, принаймні, такого, що специфічно діє на мозкові клітини, процеси, що відбуваються у мозку, або на мозковий кровообіг.
Необхідно чесно визнати, що в сучасному медикаментозному арсеналі немає подібних засобів, за винятком, можливо, останньої категорії – впливу на мозковий кровообіг. Та і тут треба бути чесними: тільки один засіб (і той лише у певних умовах) може позитивно впливати на події та на кінцевий результат – рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (Актилізе^®, Металізе^®), який уводиться внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально з метою ургентного тромболізису в перші 3 год (переконливо!) від початку розвитку симптомів ішемічного (доказово!) інсульту.
Поза цією підтвердженою численними рандомізованими плацебо контрольованими дослідженнями лікувальною технологією починається безмежна царина сутінок, туману, повного спекуляцій, домислів, гіпотез та окремих напівоформлених думок, які грунтуються, скоріше, на теоретичних міркуваннях, ніж на доказах. У спробі захистити право на існування тих чи інших препаратів або методів лікування ми більше оперуємо положеннями на кшалт того, «як це має бути», ніж аргументами типу «як це відбувається насправді».
Проте не можна заперечувати, що ми маємо потужні засоби впливу на мозковий кровообіг, – в основному такі, які можуть розширювати судини чи реально збільшувати кількість крові, що рухається певною ділянкою мозку за одиницю часу. Але, по-перше, ніхто не може бути впевненим, що такий вплив є позитивним в умовах інсульту, що розвивається чи відбувся. І, по-друге, ми часто-густо просто забуваємо про те, що саме в ділянці мозку, ураженого інсультом, і в оточуючій зоні так званої пенумбри (олігемії) не працюють механізми ауторегуляції мозкового кровотоку (принаймні, в гострий період)! Втручання в цій зоні у такий спосіб просто неможливе, а наслідки досягнення розширення судин чи гіперемічного ефекту в зонах, прилеглих до зони інсульту, непередбачувані.
Ауторегуляція мозкового кровотоку – унікальне і біологічно ідеальне явище. У зоні поточної активності мозку кровообіг може миттєво підвищуватись у декілька разів (між іншим – до початку активності!). Цей властивий мозку механізм, що захищає його протягом життя, є неповторним і, на жаль, практично нам невідомим. Особливо з точки зору можливостей хоч якось ним керувати, хоча б допомогти йому відновитись. Можна тільки припустити, що від ступеня пошкодження цього механізму (глобально чи локально, зонально) радикальною мірою залежить прогноз відновлення функцій – не відновиться швидко механізм ауторегуляції в зоні, що постраждала від інсульту, не відновиться і втрачена функція, бо в такій ділянці ніколи не буде адекватного потребам кровотоку.
Викладені вище короткі міркування складають підгрунтя для основного питання – що робити? Як забезпечити оптимальний перебіг інсульту в переважній кількості випадків, не наносячи шкоди мозку та організму в цілому у спробі вийти з цього критичного стану, компенсувати порушення функцій чи адаптуватися до життя в умовах наявного дефекту?
Радикальна зміна всієї концепції інсульту, яка відбулася (і продовжує відбуватись) в останні 10-15 років, принесла нове бачення підходів до лікування, перенесла акценти у ключових моментах, які є найбільш важливими як з точки зору контролю стану хворого, так і можливих чи бажаних впливів. Розроблено консенсуси (європейський, американський) стосовно ведення хворих на інсульт. З'явився такий документ і в Україні завдяки зусиллям групи провідних фахівців у цій галузі. Усі вони акцентують увагу саме на веденні хворих, головних ризиках негативного спрямування перебігу захворювання та методах запобігання ускладненням у гострий період.
Немає потреби ще раз розглядати головні вимоги до ведення хворого на інсульт. Вони відомі й правильні (як ми сьогодні вважаємо). Але існує лише одна «больова точка», обставина, яка заважає втілити такі правильні, обгрунтовані підходи у повсякденну широку практику. Ця обставина певною мірою є об'єктивною, і її подолання може стати ключовим моментом для значного підвищення якості надання допомоги хворим з інсультом.
Ведення пацієнта з інсультом вважається прерогативою неврологів, навіть за відсутності належних умов (спеціалізоване відділення чи неврологічне відділення взагалі). Хоча з огляду на всі обставини хворий з інсультом потребує ведення в умовах палати інтенсивної терапії як будь-який інший тяжкий пацієнт соматичного профілю. Поняття інтенсивної терапії передбачає не стільки інтенсивність лікування (кількість та дози введених медикаментів), скільки інтенсивне спостереження і догляд з урахуванням усіх можливих специфічних ризиків у цей період захворювання, попередженням ускладнень тощо. Саме наявність деяких специфічних моментів часто відлякує лікарів, які мотивують небажання займатись лікуванням хворого з інсультом своєю слабкою обізнаністю з питань неврології, топічної діагностики тощо. Але чи має останнє таке кардинальне значення для ведення пацієнта і результативності лікування? Мабуть, ні. Тому що достатньо в перший момент контакту з хворим установити наявність інсульту, і, по-друге, клінічно чи за допомогою нейровізуалізації визначити його тип (ішемічний чи геморагічний).
Безумовно, встановлення точної локалізації процесу (сторона ураження, розміри, півкульний чи стовбуровий), а також підтипу інсульту (за критеріями TOAST – атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, за рідкісних причин та невизначений, у розумінні наявності ознак декількох перерахованих вище видів; паренхіматозний чи субарахноїдальний крововилив) є важливим з точки зору прогнозу перебігу та подальших зусиль щодо профілактики, і тут роль невролога є незаперечною. Але після вияснення цих моментів вступають у силу інші правила – інтенсивне ведення хворого. І такі правила мають бути загальними, у вигляді певного стандарту. Цим стандартом мають користуватися різні лікарі, які проводять таку терапію, поза вимогами основної спеціалізації. Де-факто: лікуванням хворих з інсультами в Україні займається якраз широкий загал фахівців різних профілів, тому що спеціалізовані умови перебування пацієнтів створені ще далеко не всюди. Тому і ставлення до хворих часто як не до «своїх», не профільних. Знижується увага до специфічних моментів ведення таких пацієнтів – і страждає кінцевий результат. Як же довести до широкого загалу фахівців основні правила та вимоги? Як забезпечити високу якість ведення хворого?
Відповідь на ці запитання може бути різною. Ідеально, коли простір країни «накритий» сіткою спеціалізованих інсультних відділень, в які пацієнти можуть бути доправлені в найкоротші строки (в межах 15-60 хв). Ідеально, але малореально з огляду на велику територію, нерівномірну густоту населення, матеріальні витрати на обладнання таких центрів тощо. Такий підхід є оптимальним у великих містах, центрах з високою густотою населення, розгалуженою інфраструктурою, добрими дорогами та сучасно оснащеними лікарнями. А в районних центрах та сільській місцевості інсультні відділення будуть просто нерентабельними.
Для більшості з тих приблизно 100 тис. випадків інсульту, що виникають в Україні щорічно, реальна (чи та, що планується для розгортання найближчим часом) мережа спеціалізованих блоків (відділень, одиниць) не вирішує питання. Для широкого загалу пацієнтів необхідно забезпечити гарантовані умови якості лікування в будь-якому місці, лікувальному закладі, що розташований якнайближче територіально. І тут, хоча б частково, вирішенню проблеми може сприяти розроблення правил ведення хворого з інсультом, які ми загально позначаємо як «документальне ведення інсульту». Особливість ідеї полягає в тому, що чинні наукові та практичні рекомендації щодо лікування таких хворих мають бути оформлені у специфічну карту їх ведення, якою б могли з однаковим успіхом користуватися лікарі будь-якої спеціальності, залучені до процесу. Якою ж має бути така карта (історія хвороби пацієнта з інсультом), які складові конче необхідні і дотримання яких принципів обов'язкове?
По-перше, карта ведення хворого з інсультом повинна, як і лікар, який лікує пацієнта, сповідувати головний принцип: час – це мозок! Інсульт є ургентним, невідкладним станом, і врахування часових параметрів має «червоною ниткою» проходити крізь весь період лікування. Тому і в даних анамнезу (щодо початку процесу, розвитку основних симптомів і їх послідовності), і у відомостях про пересування хворого (доправлення до лікарні, час виконання основних процедур обстеження і втручання), і в даних про самі втручання уже в стаціонарі не слід обмежуватися просто датою, а необхідно вказувати точний час. Від цього залежить значною мірою не тільки загальне уявлення про розвиток патологічного процесу, а й висновки про зв'язок певних дій медичного персоналу та змін у стані хворого, оцінка динаміки перебігу процесу, своєчасне виявлення ускладнень і їх запобігання.
Жорсткий контроль за часом розгортання подій є головною умовою надання пацієнтові найефективнішої на цей час допомоги при інсульті – тромболізису у разі ішемічної природи ураження. Ми ніколи не зможемо втілити у широку повсякденну практику цього сучасного та радикального методу лікування, якщо не налагодимо контроль за часовими параметрами для всіх без винятку хворих. Коли такий контроль та оцінка є стандартом, тоді ми починаємо «бачити» сегмент пацієнтів, які підпадають під умови проведення тромболізису. Тому в карті ведення повинен вже на початку бути розділ (чи фрагмент), у якому лікар має зробити письмову позначку про висновок щодо даного випадку – підходить чи не підходить хворому таке лікування. Це – шанс як для пацієнта, так і для лікаря (яким би мізерним він не здавався на поточний момент).
По-друге, оцінка загального стану хворого має передувати специфічній неврологічній оцінці, тому що вона не тільки визначає інтенсивність дій та втручань, а безпосередньо, з урахуванням часу, що спливає, передбачає прогноз глибини ураження мозку. Йдеться не про оцінку на кшталт «стан хворого середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий». Мається на увазі, що першим кроком в обстеженні пацієнта повинні бути оцінка дихання (самостійне, прохідність дихальних шляхів, ритм та малюнок дихання, зовнішні – з шкіри та слизових оболонок – ознаки гіпоксії), параметри циркуляції (пульс та його властивості, артеріальний тиск) та стан свідомості. Перші два фактори безпосередньо відповідають за забезпечення мозку (а також зони пенумбри) киснем і потребують невідкладної корекції у разі очевидних ознак недостатності. Це перша лікувальна дія, невідкладна у часі, без огляду на подальші дані обстеження. Власне, це і є основною ланкою інтенсивної терапії, яка починається вже з першого контакту з пацієнтом (вдома, на вулиці, в кареті «швидкої допомоги» чи в стаціонарі). Варіанти оцінки стану мають бути препринтованими у карті, де слід передбачити місце для запису про реакцію персоналу на виявлені відхилення.
Оцінка рівня свідомості має значення не лише для визначення ступеня тяжкості стану хворого, а й для вирішення питань про характер і локалізацію ураження мозку, прогнозу перебігу захворювання. Така оцінка повинна здійснюватись тільки за шкалою коми Глазго. Незважаючи на її простоту, легкість засвоєння, треба визнати, що цей найбільш поширений у світі діагностичний інструмент ще опанований не всіма нашими лікарями. Тому на першій сторінці карти шкала має бути попередньо надрукованою в повному вигляді, і лікар (або навіть персонал) повинен лише позначати її пункти залежно від реакції хворого по трьох позиціях – відкривання очей, рухова та мовна реакція. Особливе значення має відмітка в підсумку про наявність афазії (дизартрії), що впливає на загальний бал та якісну оцінку висновку.
По-третє, наступним етапом, надзвичайно важливим для лікарів не неврологічної спеціалізації, має бути висновок відносно характеру процесу у хворого, тобто наявності саме інсульту. Він робиться на основі визначення інсульту, прийнятого Європейською інсультною ініціативою (EUSI, 2000): раптовий розвиток неврологічного дефіциту, викликаний ішемією чи геморагією нервової системи (немає інших причин, які б зумовлювали розвиток такого стану).
По-четверте, оцінка неврологічного стану та малюнка розладів. Дуже добре, якби її проводив кваліфікований невролог. Але застосування спеціальних шкал може дати можливість оцінити, принаймні, ключові неврологічні дефіцити і лікарям інших спеціальностей (терапевтам, фахівцям з інтенсивної терапії тощо). Найбільш вдалою, на наш погляд, є шкала Національних інститутів здоров'я США – NIH, яка в скороченому викладі з мінімальними необхідними поясненнями дає змогу достатньою мірою провести обстеження і зробити висновок, виражаючи його у цифровій формі. Знову-таки шкала має бути попередньо надрукованою лише для відмітки необхідних позицій (з можливістю вказування необхідних пояснень, уточнень за окремими проявами тощо). Доповнюється оцінка неврологічного дефіциту внаслідок інсульту позначенням загального ступеня ураження та втрати хворим спроможностей за шкалою Ренкіна (ступінь тяжкості стану в результаті інсульту). Ця п'ятибальна шкала досить проста у використанні, за повторної оцінки в динаміці вона дуже добре демонструє позитивний чи негативний тренд стану хворого внаслідок лікування. Її зміст теж повинен бути препринтованим у карті.
По-п'яте, важливе значення для подальшого ведення хворого має оцінка наявних факторів ризику, що можуть впливати на вибір тактики терапії. Головні з них повинні бути вже зазначені, лікар лише відмічає їх наявність. До таких належать дані анамнезу про гіпертонічну хворобу, перенесені у минулому судинні події (інфаркт міокарда, інсульт, ураження периферичних артерій), цукровий діабет, інші достовірні ознаки ішемічної хвороби серця (стенокардія, порушення ритму), тяжкі та актуальні хронічні соматичні чи ендокринні захворювання, куріння, зловживання алкоголем, спадковість стосовно інсультів, а також відомості об'єктивного характеру – ожиріння, патологія вен кінцівок, наявність гнійних ран чи пролежнів. Останні з указаних разом з прогнозом тривалого перебування хворого у ліжку та зниженим рівнем свідомості будуть підставою для вирішення питання про комплекс профілактичних заходів щодо можливих тромбоемболічних ускладень (бинтування ніг, пасивна гімнастика, призначення низькофракційних гепаринів тощо). Безпосередньо в цьому місці повинні бути записані обгрунтовані висновки і зроблені вказані призначення. Це перший блок призначень поряд з приписом про доступ до вени (голка, катетер) і крапельне введення фізіологічного розчину. Призначення переносяться персоналом у листок спостереження хворого. Вказується час початку дій персоналу.
По-шосте, в історії хвороби, карті ведення інсульту повинно бути місце для традиційного запису даних про випадок – опис розвитку, даних анамнезу, оцінка соматичного та неврологічного статусу. Цей розділ короткий, але важливий, оскільки в ньому є місце для поточних оцінок, акцентування окремих важливих симптомів та проявів, які формально не можуть бути вписані в рамки стандартних шкал. Тут окреслюється індивідуальність випадку, яка доповнює стандартну процедуру стратифікації та класифікації за типами інсульту, ступенем тяжкості ураження, локалізацією тощо. Форма запису традиційна й довільна, з урахуванням стандартів, напрацьованих у межах тієї чи іншої школи, клініки.
По-сьоме, висновки і діагноз. Це розділ карти, який завершує всі попередні процедури оцінки. Діагноз повинен складатися мінімум з чотирьох послідовних компонентів. Першим є формулювання самого факту гострого порушення мозкового кровообігу (інсульт чи транзиторна ішемічна атака) з відміткою про те, чи є воно першою подією такого роду в житті пацієнта, чи повторною. Другий компонент – визначення типу інсульту: ішемія чи геморагія. Третім компонентом є встановлення, за можливості, локалізації патологічного процесу (півкулі, стовбур, мозочок) чи судинного басейну, в якому відбулася мозкова катастрофа. Четвертим є перелік основних наслідків інсульту – парези, мовні порушення тощо.
Стандартне формулювання діагнозу повинно бути в цьому ж місці доповнено роз'ясненням підтипу інсульту (за критеріями TOAST) у разі його ішемічної природи або характером та розмірами крововиливу. Такий висновок може грунтуватись на клінічних даних, але більш точним він буде, безумовно, у разі виконання нейровізуалізації. Тому в діагнозі слід зазначати, яким чином зроблено діагностичний висновок (клінічно, з використанням КТ, МРТ чи іншого методу).
По-восьме, призначення та лікувальна тактика. Цей розділ можна було б залишити вільним для внесення записів відповідно до стану хворого чи особистої думки лікаря. Але на поточний момент встановлено низку терапевтичних опцій, показаних практично всім хворим з інсультом. Вони довели свою адекватність ситуації, і кількість хворих, які виживають у разі їх призначення, є більшою. Це, по-перше, призначення аспірину (325-500 мг) в перші години інсульту і встановлення режиму профілактики ранніх ускладнень тромбоемболічного характеру за допомогою низькофракційних гепаринів, про що вже йшлося. Інші приписи визначаються станом хворого, рівнем зниження свідомості, прогнозом тривалості перебування у ліжку та ін. Зазначені терапевтичні опції можуть бути вже препринтовані у карті ведення хворого, для інших залишається вільне місце.
По-дев'яте, ведення хворого. Для пацієнта в гострий період інсульту найважливіше не те, що вводять йому з медикаментів (жоден з наявних у сьогоднішньому арсеналі лікарських засобів не довів поки свого незаперечного позитивного ефекту), а те, як його ведуть. Мається на увазі чітке впровадження у практику всіх рекомендацій щодо ведення хворого з інсультом. Це не просто правила, це – доктрина, сучасний світогляд щодо інсульту і пацієнта у цьому стані.
Насамперед – контроль артеріального тиску. Існуюча рекомендація – не втручатись у регулювання тиску (якщо він не перевищує 220/120 мм рт. ст., межу, за якою є висока вірогідність зриву ауторегуляції та розвитку патогенетичних механізмів кризу, некерованої гіперперфузії мозку). Основою невтручання є регулярне вимірювання тиску, моніторинг. Це дуже важливий момент, і від того, наскільки якісно і відповідально персонал ставитиметься до цієї справи, буде залежати прийняття лікарських рішень: вивчаючи малюнок змін тиску у часі, лікар може зробити висновки щодо адекватності поточного перфузійного тиску у мозку і прийняти відповідні рішення. Частота вимірювання тиску (пульсу) залежить від фази захворювання, часу, що пройшов: через кожні десять хвилин або раз на годину-дві протягом першої доби. Пізніше тиск, як правило, стабілізується самостійно, і вимірювати його можна вже три-чотири рази на день – для встановлення індивідуальної норми хворого і призначення коригуючої гіпотензивної терапії (компонент вторинної профілактики).
Таке саме значення має моніторинг рівня цукру в крові та температури тіла. Частота вимірів може бути від двох разів і більше (для аналізу рівня цукру) і кожну годину (для температури тіла). Ці параметри за умови їх підвищення і незалежно від причини є предикторами поганого результату, підвищеного рівня смертності.
Ще однією точкою спостереження є гематокрит. Показник, який дозволяє слідкувати за станом водного обміну, визначати потребу в компенсації рідини, що надзвичайно важливо не лише для пацієнтів з порушеною свідомістю, а й для тих, які перебувають у повній свідомості, але, зазвичай, не їдять та не приймають рідини перші кілька діб з причини загальної пригніченості, психологічного шоку.
Найважливішим для хворого є забезпечення догляду, профілактика пневмонії, пролежнів та уроінфекції. Можна навіть стверджувати, що все, що стосується питань профілактики ранніх ускладнень гострого періоду інсульту, і є, власне, його лікування, забезпечення пацієнту можливості вижити.
Таких моментів у веденні хворого з інсультом є кілька, і ми не в змозі детально висвітлити всі. Йдеться про загальні принципи оформлення карти ведення хворого, що дозволяє проводити лікування максимально наближено до існуючих стандартів. Тому повернемось ще до трьох, важливих і обов'язкових, на наш погляд, розділів карти. Це розділ клінічної оцінки в динаміці перших трьох годин перебування хворого в стаціонарі, розділ додаткових досліджень і кінцева оцінка стану хворого на момент виписки та визначення заходів вторинної профілактики (постінсультне лікування). Перший з них надзвичайно важливий для клінічної оцінки діагнозу, вірогідності крововиливу: внутрішньомозковим гематомам, як правило, властива експансія, і тому прогресуюче погіршання стану хворого, повторне блювання, поглиблення розладів свідомості та вогнищевих симптомів, зростання лейкоцитозу тощо свідчать, скоріше, на користь геморагічного характеру процесу. Призначення такого розділу – з повторною оцінкою стану в динаміці – суто діагностичне, і процедура повинна бути виконана.
Розділ планування та обліку додаткових методів обстеження повинен містити не тільки висновок, точний час виконання процедури (для методів нейровізуалізації – КТ та МРТ), а й коментар лікаря щодо отриманих результатів. Це має на меті активізувати мислення та дії лікаря, надати обгрунтованості його рішенням, а також встановити чітку лінію часу, послідовності подій.
Але найважливішим у прогностичному плані є фінальний розділ: оцінка стану хворого на момент виписки та призначення довгострокового лікування – заходів вторинної профілактики інсульту. У цьому розділі слід знову використати шкальні оцінки – повторно шкалу тяжкості розладів та втрати функції при інсульті Ренкіна, шкалу-індекс Бартеля, яка позначає ступінь особистої свободи та можливостей хворого у повсякденному житті. Можна додатково оцінити ступінь залишкового парезу та глибину наявних розладів мови, афазій. Але надзвичайно важливе запровадження у повсякденну клінічну практику на цьому етапі спостереження оцінок стану когнітивних функцій (мінімальна шкала порушень психічних функцій, MMSE) та емоційного статусу (за допомогою опитувальника Бека щодо депресії). Ці дві сторони порушень вищих функцій, по-перше, є закономірним і рівноправним наслідком інсульту (як і парези, афазії тощо), по-друге, вони суттєво впливають на подальший процес відновлення, медичну і соціальну адаптацію хворого. Встановлення таких порушень визначає додаткову лікувальну тактику – корекцію депресії та спробу впливу на когнітивний дефіцит чи ознаки деменції.
Вторинна профілактика за перенесеного інсульту обов'язкова. Ніякий інший метод лікування не продемонстрував таких результатів ні в індивідуальному, ні в популяційному планах. Ніхто інший, як лікар, що вивчив хворого в процесі ведення в гострий період, не може краще призначити цей комплекс. Для ішемічного інсульту він включає обов'язкову тріаду: антиагреганти, засоби контролю тиску і статини. Додатковими опціями є призначення (і підбір дози) варфарину у випадку кардіоемболічного підтипу інсульту (миготлива аритмія, вади серця) чи іншого непрямого антикоагулянта. Але на першому плані стоїть призначення антиагрегантів (найбільш ефективного – Агренокс^®, чи, принаймні, аспірину в дозі 75-100 мг/добу). Рекомендація повинна бути імперативною, з визначенням періодичності контролю з боку дільничного чи сімейного лікаря. Хворий та його родичі повинні зрозуміти всю важливість та обгрунтованість такого призначення, оскільки воно спрямоване на кінцеві точки судинно-мозкового процесу – повторну судинну подію, смерть від судинних причин та прогресування когнітивних розладів, деменцію.
Окреслені принципи ведення пацієнта з інсультом за допомогою документального менеджменту мають на меті підвищення якості лікування, досягнення якнайкращих результатів та створення засобів стандартизованого контролю. Можливість оцінки якості ведення хворих на інсульт, дотримання науково обгрунтованих рекомендацій є важливим компонентом, що допоможе змінити на краще ту негативну ситуацію з проблемою, яка нині існує в Україні.

Стаття підготована в рамках проекту УАБІ з розробки нових напрямів боротьби з інсультом.

статья размещена в номере 23/1 за декабрь 2007 года, на стр. 15-16