Шановні відвідувачі нашої веб-сторінки! Будь ласка, не намагайтесь роздрукувати або заповнити цю копію форми EVAF DS-156, де питання сформульовано англійською та українською мовами. Ця копія форми EVAF була розміщена на нашій веб-сторінці для того, щоб допомогти зрозуміти питання оригінальної (англійської) версії форми EVAF.
DO NOT PRINT THIS PAGE. You must click the "Continue" button below and then print the form to complete the process. Please do not click the "Continue" button more than once. Your answers must be in English and must use English characters. НЕ ДРУКУЙТЕ ЦЮ СТОРІНКУ. Ви повинні натиснути кнопку "Continue" внизу і лише потім надрукувати готову анкету, щоб завершити процес. Будь-ласка, не натискайте на кнопку "Continue" більше одного разу. Ваші відповіді повинні бути англійською та використовувати англійські літери.
U.S. Department of State NONIMMIGRANT VISA APPLICATION АНКЕТА НА ОТРИМАННЯ НЕІММІГРАЦІЙНОЇ ВІЗИ США
PLEASE TYPE OR PRINT YOUR ANSWERS IN THE SPACE PROVIDED BELOW EACH ITEM БУДЬ ЛАСКА, НАДРУКУЙТЕ АБО НАПИШІТЬ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ ВАШІ ВІДПОВІДІ ПІД КОЖНИМ ПУНКТОМ
City Місто
Country Країна
State/Province Область/Район
DO NOT WRITE IN THIS SPACE
day день
month місяць
year рік
day день
month місяць
year рік
day день
month місяць
year рік
City Місто
Country Країна
State/Province Область/район
Male Чоловіча
Female Жіноча
Street Address Line 1 Адреса Частина 1
Street Address Line 2 Адреса Частина 2
City Місто
State/Province Область/Район
Postal Code Поштовий індекс
Country Країна
16.
Married ОДРУЖЕНИЙ/НАSingle (Never Married) НЕОДРУЖЕНИЙ/НА (ніколи не були одружені) Widowed ВДІВЕЦЬ/ВДОВА Divorced РОЗЛУЧЕНИЙ/НА Separated ОДРУЖЕНИЙ/НА, АЛЕ МЕШКАЮ ОКРЕМО
day день
month місяць
year рік
Name: Назва:
Address: Адреса:
day день
month місяць
year рік
Street Address Line 1 Адреса Частина 1
Street Address Line 2 Адреса Частина 2
City Місто
State/Province Штат/Провінція
Postal Code Поштовий індекс
Barcode
Name Ім'я
Home Phone Домашній Телефон
Business Phone Службовий Телефон
Cell Phone Стільниковий Телефон
DO NOT WRITE IN THIS SPACE
| 50mm X 50 mm | PHOTO | Staple or glue photo here. |
Yes Так No Ні
WHEN? (Most Recent) КОЛИ? (Востаннє)
day день
month місяць
year рік
FOR HOW LONG? ЯК ДОВГО?
Enter Additional Visits to the U.S. Here: Введіть інші візити до США тут:
DS-156 02-2003
PREVIOUS EDITIONS OBSOLETE
Page 1 of 2
Yes ТакNo Ні
WHEN? КОЛИ? (Most Recent) (Востаннє)
day день
month місяць
year рік
WHERE? ДЕ? WHAT TYPE OF VISA? ЯКИЙ ТИП ВІЗИ ? Enter Additional Visa Issuances Here: Введіть інші видачі віз тут:
Yes Так No Ні
WHEN? КОЛИ? (Most Recent) (Востаннє)
day день
month місяць
year рік
WHERE? ДЕ? WHAT TYPE OF VISA? ЯКИЙ ТИП ВІЗИ? Enter Additional Visa Refusals Here: Введіть інші відмови у візах тут:
Yes Так No Ні (If YES, give the name and complete address of U.S. employer.) (якщо так, зазначте ім’я та повну адресу роботодавця у США)
Yes Так No Ні (If YES, give the name and complete address of the school.) (якщо так, зазначте ім’я та повну адресу навчального закладу у США)
Yes Так No Ні
Yes ТакNo Ні If Yes, Who? Якщо ТАК, хто?
37. Are Any of The Following Persons in The U.S., or Do They Have U.S. Legal Permanent Residence or U.S. Citizenship? Mark YES or NO and indicate that person's status in the U.S. (i.e., U.S. legal permanent resident, U.S. citizen, visiting, studying, working, etc.). 37. ЧИ ПЕРЕБУВАЄ ХТО-НЕБУДЬ ІЗ ВАШИХ РОДИЧІВ, ЗГАДАНИХ НИЖЧЕ, У США? ЧИ МАЮТЬ ВОНИ СТАТУС ПОСТІЙНОГО МЕШКАНЦЯ США? ЧИ Є ВОНИ ГРОМАДЯНАМИ США? Зробіть позначки у клітинках ТАК або НІ та напишіть статус цієї особи у США (напр., постійний U.S. legal permanent resident, U.S. citizen, visiting, studying, working тощо).
Yes Так No Ні
Yes Так No Ні
Yes Так No Ні
Yes Так No Ні
Yes Так No Ні
38. IMPORTANT: ALL APPLICANTS MUST READ AND CHECK THE APPROPRIATE BOX FOR EACH ITEM. A visa may not be issued to persons who are within specific categories defined by law as inadmissible to the United States (except when a waiver is obtained in advance). Is any of the following applicable to you? 38. УВАГА! ВСІ ЗАЯВНИКИ ПОВИННІ ПРОЧИТАТИ ТА ВІДПОВІСТИ НА КОЖНИЙ ПУНКТ, ПОЗНАЧИВШИ ВІДПОВІДНУ КЛІТИНКУ. Віза не надається особам, які належать до певних категорій людей, котрі, згідно закону, не мають права на в’їзд до США (окрім тих випадків, коли ця заборона була скасована як виняток). Що з наведеного нижче може стосуватися Вас?
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject of a pardon, amnesty or other similar legal action? Have you ever unlawfully distributed or sold a controlled substance(drug), or been a prostitute or procurer for prostitutes? Чи були Ви коли-небудь заарештовані або звинувачені в кримінальному злочині чи порушенні закону, навіть якщо потім Ви були помилувані, амністовані або взяті на поруки? Чи розповсюджували/продавали Ви коли-небудь нелегально речовини, доступ до яких обмежений (наркотики), займалися проституцією або звідництвом?
Yes Так No Ні
Have you ever been refused admission to the U.S., or been the subject of a deportation hearing or sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the U.S., or any other U.S. immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? Have you attended a U.S. public elementary school on student (F) status or a public secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school? Чи було Вам коли-небудь відмовлено у в’їзді до США? Чи виступали Ви коли-небудь суб’єктом судового слухання у справі депортації? Чи намагалися Ви (або допомагали іншим) одержати візу, дозвіл на в’їзд до США чи будь-які інші права на іміграцію шляхом шахрайства, зумисного введення в оману або іншими нелегальними діями? Чи навчались Ви у державній початковій або середній школі США, маючи статус студента (F), після 30 листопада 1996 року, не покриваючи видатків школи на навчання?
Yes Так No Ні
Do you seek to enter the United States to engage in export control violations, subversive or terrorist activities, or any other unlawful purpose? Are you a member or representative of a terrorist organization as currently designated by the U.S. Secretary of State? Have you ever participated in persecutions directed by the Nazi government of Germany; or have you ever participated in genocide? Чи намагаєтеся Ви в’їхати до США з метою порушення правил експортного контролю, проведення підривної або терористичної діяльності та інших незаконних дій? Чи є Ви членом або представником організації, котра на даний час визнана Державним Секретарем США терористичною? Чи брали Ви участь у переслідуваннях, ініційованих нацистським урядом Німеччини; чи брали Ви участь в геноциді?
Yes Так No Ні
Have you ever violated the terms of a U.S. visa, or been unlawfully present in, or deported from, the United States? Чи порушували Ви коли-небудь термін перебування у США, обумовлений візою? Чи перебували Ви у США нелегально? Чи було Вас коли-небудь депортовано із США?
Yes Так No Ні
Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S. court, voted in the United States in violation of any law or regulation, or renounced U.S. citizenship for the purpose of avoiding taxation? Чи чинили Ви коли-небудь перешкоди особі, котрій надано законне право опікуватися дитиною (громадянином США), шляхом утримання дитини (громадянина США) поза межами США; брали участь у голосуванні або відмовлялися від громадянства США з метою уникнення сплати податків?
Yes Так No Ні
Have you ever been afflicted with a communicable disease of public health significance or a dangerous physical or mental disorder, or ever been a drug abuser or addict? Чи були у Вас хвороби, небезпечні для суспільства; небезпечні фізичні або психічні вади? Чи вживали Ви коли-небудь наркотичні речовини з будь-якою іншою метою, крім лікування? Чи була у Вас залежність від наркотичних речовин?
Yes Так No Ні
While a YES answer does not automatically signify ineligibility for a visa, if you answered YES you may be required to personally appear before a consular officer. Відповідь ТАК не позбавляє автоматично права на отримання візи, однак, Вас можуть попросити з’явитися на особисту співбесіду із офіцером консульського відділу.
Was this Application Prepared by Another Person on Your Behalf? ЧИ БУЛА ЦЯ АНКЕТА ЗАПОВНЕНА ІНШОЮ ОСОБОЮ ВІД ВАШОГО ІМЕНІ? Yes Так No Ні (If answer is YES, then have that person complete item 40.) (Якщо ТАК, попросіть цю особу заповнити пункт 40)
Application Prepared By: 40. Анкета заповнена: NAME: Ім'я: Relationship to Applicant: Ваші стосунки із заявником: ADDRESS: Адреса:
Signature of Person Preparing Form:____________________________________________ DATE (dd-month-yyyy)__________________________ Підпис особи, яка заповнила анкету:____________________________________________ ДАТА (дд-ммм-рррр): __________________________
41. I certify that I have read and understood all the questions set forth in this application and the answers I have furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that any false or misleading statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I understand that possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upon arrival at a port of entry if he or she is found inadmissible. 41. Я підтверджую те, що я прочитав(ла) та зрозумів(ла) всі запитання анкети, а також те, що відповів(ла) на них свідомо, правдиво та правильно. Я усвідомлюю, що надання неправдивих свідчень може призвести до відмови у візі та в’їзді до США назавжди. Я розумію, що наявність візи не дає права на в’їзд до США. У пункті перетину кордону у в’їзді може бути відмовлено, якщо для цього є підстави.
APPLICANT'S SIGNATURE____________________________________________ DATE (dd-month-yyyy) ___________________________ ПІДПИС ЗАЯВНИКА ____________________________________________ ДАТА (дд-ммм-рррр): ___________________________
Privacy and Paperwork Reduction Act Statements Витяг із Закону про Охорону Приватної Інформації
INA Section 222(f) provides that visa issuance and refusal records shall be considered confidential and shall be used only for the formulation, amendment, administration, or enforcement of the immigration, nationality, and other laws of the United States. Certified copies of visa records may be made available to a court which certifies that the information contained in such records is needed in a case pending before the court. Статтею 222 (f) Закону США про Іміграцію та Національність передбачено збереження конфіденційності інформації про відмову або видання віз. Як зазначено у Статті, дана інформація буде використовуватися лише для виконання або застосування законів про іміграцію, національність, а також інших законів США. Завірені копії документів, які містять інформацію стосовно надання віз, можуть бути представлені в суді за умови, якщо буде доведено, що дана інформація є необхідною для судового розгляду справи.
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 1 hour per response, including time required for searching existing data sources, gathering the necessary data, providing the information required, and reviewing the final collection. You do not have to provide the information unless this collection displays a currently valid OMB number. Send comments on the accuracy of this estimate of the burden and recommendations for reducing it to: U.S. Department of State, A/RPS/DIR, Washington, DC 20520.
DS-156
Page 2 of 2
DO NOT PRINT THIS PAGE. You must click the "Continue" button below and then print the form to complete the process. Please do not click the "Continue" button more than once. Your answers must be in English and must use English characters. НЕ ДРУКУЙТЕ ЦЮ СТОРІНКУ. Ви повинні натиснути кнопку "Continue" внизу і лише потім надрукувати готову анкету, щоб завершити процес. Будь-ласка, не натискайте на кнопку "Continue" більше одного разу. Ваші відповіді повинні бути англійською та використовувати англійські літери.
